O tratamento da diabetes mellitus tipo 1 (DT1) tem evoluído significativamente com a introdução dos sistemas automáticos de administração de insulina (SAAI), proporcionando maior flexibilidade, segurança e melhoria significativa do perfil glicémico.

No entanto, estima-se que 30 a 50% das pessoas com DT1 ainda não atinjam os objetivos glicémicos, frequentemente devido ao excesso de peso e obesidade concomitante. Por outro lado, a prevalência de doenças cardiovasculares (DCV) nas pessoas com DT1 é também cada vez mais significativa, levando-nos a pensar na integração de terapêuticas adjuvantes que permitam, não só, otimizar o perfil glicémico, mas também diminuir a insulinoresistência e a inflamação crónica, reduzindo, assim, o risco cardiovascular.

Os agonistas dos receptores dos GLP-1 (arGLP-1), amplamente utilizados na DM tipo 2, surgem como terapêuticas adjuvantes promissoras também na DT1, não só pelos seus benefícios metabólicos (redução da HbA1c, perda de peso e diminuição da variabilidade glicémica), como também pelos benefícios cardiovasculares e renais, levando a um crescente uso off-label na DT1. Este consenso teve como objetivo estabelecer normas

orientadoras para o uso dos arGLP-1 como terapêutica adjuvante em pessoas com DT1 sob tratamento com SAAI. Assim, considera-se que a terapêutica com arGLP-1 pode ser benéfica nos casos de hiperglicemia pós-prandial, insulinoresistência, necessidade de doses elevadas diárias de insulina, excesso de peso/obesidade, elevado risco de DCV/DRC ou presença de outras comorbilidades.

Recomenda-se o início dos arGLP-1 com doses mais baixas e titulações mais lentas, com vista a reduzir os efeitos gastrointestinais e a minimizar o risco de cetoacidose diabética.

A educação terapêutica é essencial e a avaliação dos corpos cetónicos deve ser regular e cuidadosa. Pelo aumento da sensibilidade à insulina e redução da ingestão calórica, recomendam-se ajustes regulares nos parâmetros dos SAAI com vista a minimizar o risco de hipoglicémia (como, por exemplo, relação insulina/hidratos de carbono, fator de sensibilidade à insulina e redução do débito basal, quando aplicável). Em resumo, a terapêutica com arGLP-1 em pessoas com DT1 e SAAI pode trazer benefícios por diversos mecanismos fisiopatológicos, sem aumentar o risco de hipoglicémia, sendo fundamentais a seleção adequada, a educação intensiva e o acompanhamento próximo.

REFERÊNCIA

Consensus Report on GlucagonLike Peptide-1 Receptor Agonists as Adjunctive Treatment for Individuals With Type 1 Diabetes Using an Automated Insulin Delivery System. Journal of Diabetes Science and Technology

2025, Vol. 19(1) 191–216

Este artigo de opinião foi redigido para o Jornal do 22.º Congresso Português de Diabetes.

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A designação “Doença Hepática Esteatótica” engloba diferentes formas de doença hepática associadas à gordura acumulada no fígado. Entre elas, a doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica (MASLD), previamente conhecida como fígado gordo não alcoólico, que reflete melhor a forte ligação entre esta condição e alterações metabólicas como obesidade, diabetes tipo 2, síndroma metabólica e hipertensão arterial.

A MASLD é a doença hepática crónica mais comum no mundo. Estima-se que cerca de um em cada quatro adultos no mundo tenha algum grau de fígado gordo (esteatose), sendo que muitos desconhecem totalmente o problema. Em Portugal, tal como noutros países europeus, o aumento do sedentarismo, da obesidade, da diabetes e dos hábitos alimentares desequilibrados tem contribuído para o crescimento do número de casos.

Os fatores de risco mais comuns para MASLD incluem excesso de peso, obesidade abdominal, diabetes tipo 2, resistência à insulina, colesterol e triglicéridos elevados, hipertensão arterial e sedentarismo. A predisposição genética e alguns hábitos alimentares, como uma dieta rica em açúcares, gorduras saturadas e alimentos ultraprocessados também contribuem para o desenvolvimento da doença.

Apesar de na maioria das vezes não provocar sintomas nas fases iniciais, esta doença pode evoluir para situações graves, como inflamação hepática, fibrose, cirrose e até cancro do fígado. O diagnóstico precoce, através de exames de imagem e análises específicas, bem como o acompanhamento médico, são fundamentais, sobretudo na presença de fatores de risco, permitindo intervir antes que os danos hepáticos se tornem irreversíveis.

A adoção de um estilo de vida saudável continua a ser a estratégia mais eficaz para travar a progressão da doença e, em muitos casos, reverter os danos iniciais. A perda de peso, a prática regular de exercício físico e uma alimentação equilibrada têm demonstrado benefícios significativos.

O Global Fatty Liver Day surge, assim, como uma oportunidade para reforçar a literacia em saúde e alertar para a importância do diagnóstico precoce. Apesar de frequentemente negligenciada, a Doença Hepática Esteatótica é hoje um importante problema de saúde pública, com impacto crescente a nível mundial.

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O excesso de peso e a obesidade são a pandemia do século XXI. Nos últimos 50 anos, o número de pessoas afetadas quase triplicou em todo o mundo. Em Portugal, cerca de uma em cada cinco pessoas tem obesidade e mais de metade da população tem excesso de peso ou obesidade.

A obesidade aumenta o risco de morte em cerca de 20% quando comparado com pessoas com peso adequado, sendo esse risco o dobro na obesidade mórbida. As principais causas de morte em obesos são as doenças cardiovasculares e o cancro, que representam cada uma quase um terço dos casos. As doenças do fígado também têm um papel importante, sendo responsáveis por uma percentagem de mortes cerca do dobro da observada em magros, mas ainda assim correspondendo a apenas 2,5% das mortes em obesos.

A doença do fígado associada à obesidade chama-se doença hepática esteatósica associada a disfunção metabólica, anteriormente conhecida como “fígado gordo”. Está presente em 4 em cada 5 pessoas com obesidade. Nesta situação, acumula-se gordura no fígado que não é inofensiva podendo causar inflamação (uma forma mais grave chamada esteatohepatite) e levar a processos de reparação e cicatrização hepáticas patológicas com desenvolvimento de fibrose. Em alguns casos pode evoluir para cirrose hepática e até para cancro do fígado. Felizmente, apenas cerca de 10% das pessoas com esta doença vão desenvolver cirrose. Contudo, a presença de gordura no fígado não deve ser desvalorizada, já que é um sinal de que existe uma perturbação global do metabolismo, e está associada a um maior risco de doenças cardiovasculares e de cancro, mesmo entre pessoas que já têm obesidade.

A boa notícia é que na maioria dos casos, desde que não exista já uma cirrose estabelecida, a doença hepática associada a disfunção metabólica pode melhorar e até regredir. Para isso, é essencial mudar os estilos de vida. O objetivo não é apenas a perda de peso, mas uma melhoria global no metabolismo.
A alimentação deve ser equilibrada e com menos calorias, seguindo um padrão semelhante ao da dieta mediterrânica: evitando as gorduras saturadas e os açúcares processados, e dando prioridade aos vegetais, preferir o peixe à carne e usar o azeite como principal fonte de gordura. É igualmente importante ter atenção às bebidas. O consumo de álcool deve ser evitado ou ser muito moderado (no máximo 2 a 3 copos por semana) e deve haver tolerância zero para os refrigerantes e para os sumos de fruta (mesmo os naturais que contêm grande quantidade de açúcar da própria fruta).

A prática do exercício físico é fundamental e traz benefícios mesmo quando não há perda de peso. O ideal é fazer pelo menos 150 minutos por semana de atividade física moderada, mas qualquer aumento no nível de atividade já trará benefício. Por exemplo, apenas 5 minutos diários de exercício moderado estão associados a uma redução de cerca de 6% no risco de morte.
Quando indicado, os fármacos para a obesidade e a cirurgia bariátrica poderão ter um papel não só no tratamento da obesidade, mas também no tratamento da própria doença do fígado.

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A obesidade é um dos principais problemas de saúde pública da atualidade. É transversal a todas as idades e contribui para múltiplos problemas de saúde, como diabetes, hipertensão arterial, doenças cardíacas e problemas respiratórios, tanto no imediato como a longo prazo. O excesso de peso sobre as articulações provoca desgaste e dores crónicas em vários pontos da estrutura óssea do corpo, incluindo a coluna vertebral.

A coluna vertebral é constituída por múltiplas vértebras unidas entre si por discos intervertebrais e articulações facetárias. Está integrada num sistema complexo de músculos e ligamentos. Oferece sustentação ao corpo e permite movimentos essenciais para as atividades do dia a dia. Além disso, protege as estruturas nervosas responsáveis pela comunicação entre o cérebro e o resto do corpo.

Quando existe excesso de peso, há um aumento significativo da carga exercida sobre as estruturas da coluna, levando ao seu desgaste acelerado. Podem surgir patologias estruturais como artrose das articulações, hérnias discais e estenose do canal vertebral. Estas situações podem causar dor, incapacidade e sintomas neurológicos, como alterações da força e da sensibilidade.

Mesmo na ausência destas alterações estruturais, a obesidade está associada a maior prevalência de dor lombar crónica. Pessoas com excesso de peso têm maior probabilidade de desenvolver dores persistentes, com impacto negativo na qualidade de vida, no sono, na mobilidade e na capacidade de trabalho.

No contexto de uma opção cirúrgica a obesidade também representa um fator de risco relevante. Está associada a maior probabilidade de complicações, como infeções, e a piores resultados funcionais após cirurgia da coluna. Isto não significa que pessoas com obesidade não possam beneficiar de cirurgia em casos específicos, mas reforça a importância da otimização do estado geral de saúde antes de qualquer intervenção.

Por outro lado, sabemos que muitos destes problemas podem ser prevenidos com a adoção de hábitos de vida saudáveis. Medidas simples e consistentes podem ter um impacto positivo nas dores crónicas, na incapacidade, nas complicações cirúrgicas e nos resultados clínicos. Os dois pilares de uma vida saudável são a atividade física regular e uma alimentação equilibrada.

A prática de exercício físico é fundamental, idealmente diária ou pelo menos três vezes por semana. Devem privilegiar-se exercícios de baixo impacto, como caminhadas, pilates, hidroginástica ou natação. Atividades que reforcem os músculos abdominais e lombares melhoram a estabilidade da coluna e reduzem o risco de lesões.

Uma alimentação equilibrada é igualmente essencial. A dieta deve ser rica em vegetais, fruta, proteínas magras (como carnes brancas e peixe) e cereais integrais. Devem ser evitados alimentos de elevada densidade energética, ricos em gorduras e produtos ultraprocessados com elevado teor de açúcares simples. Estes alimentos dificultam a perda de peso e contribuem para um estado inflamatório no organismo.

Outras medidas importantes incluem uma boa higiene do sono, com horário regular e objetivo de cerca de oito horas diárias. Devemos também evitar o sedentarismo prolongado, fazendo pequenas pausas ao longo do dia para alongar e movimentar o corpo.

Neste Dia Mundial da Obesidade, vale a pena lembrar que o excesso de peso afeta muito mais do que a imagem corporal. Trata-se de um problema de saúde com consequências a curto e longo prazo, incluindo na saúde da coluna vertebral. Pequenas mudanças diárias podem fazer uma diferença significativa na proteção da coluna e do bem-estar geral.

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Durante décadas, a obesidade foi erroneamente reduzida a uma questão de “falta de força de vontade” ou a um simples desequilíbrio entre calorias ingeridas e gastas. No entanto ao chegarmos a 2026, a ciência médica impõe uma nova narrativa: a obesidade é uma doença crónica, complexa e reincidente, ditada muito mais pela biologia e pelo ambiente do que por escolhas individuais isoladas.

Os novos conceitos sobre a doença, redefiniram a obesidade. Deixou de ser uma doença definida apenas pelo índice de massa corporal, que isoladamente perdeu o protagonismo, passando a focar-se no excesso do tecido adiposo, na avaliação da distribuição da gordura corporal e no seu impacto funcional nos diferentes órgãos. Quando o excesso de gordura corporal causa sobrecarga nos órgãos ou compromete a saúde de forma objetiva, o tratamento deve ser imediato.

A compreensão dos mecanismos cerebrais e intestinais implicados na obesidade, conduziram aos avanços farmacológicos dos últimos anos, com perdas ponderais significativas, que se aproximam dos resultados clínicos obtidos com a cirurgia bariátrica. O sucesso destes medicamentos é bem conhecido, mas o seu acesso é limitado por questões económicas, atingindo os grupos populacionais mais vulneráveis. A eficácia do tratamento não é medida pelo ponteiro da balança, mas sim pela melhoria dos parâmetros metabólicos, do risco cardiovascular ou da mobilidade do doente obeso. Tratar a obesidade é também contribuir para a remissão de muitas outras doenças crónicas que afetam a nossa população, como seja a diabetes mellitus, a hipertensão arterial ou a dislipidemia.

A manutenção da perda ponderal é outro dos desafios do doente e dos profissionais, e neste contexto, o tratamento desta doença deve incluir diferentes abordagens simultaneamente ou sequencialmente, de forma prolongada, e tendo em conta os objetivos individuais, os benefícios e os seus riscos, e sempre associada a um estilo de vida saudável.

Apesar dos grandes avanços conseguidos, ainda não vencemos a obesidade, o que significa que devemos incluir no tratamento da doença, medidas que promovam o exercício físico, e a escolha de alimentos saudáveis.

Muitos profissionais de saúde, dos cuidados de saúde primários aos cuidados hospitalares e sociedades científicas têm trabalhado para garantir que o tratamento esteja acessível para todos os doentes, e todos desejam que num futuro próximo se consiga dizer, que combatemos a obesidade. Quem sabe num futuro artigo, e de preferência que não seja longínquo.

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A expressão “o todo é maior que a soma das suas partes” foi popularizada por Aristóteles para descrever o conceito de sinergia, em que o resultado da combinação de diferentes elementos é mais significativo do que a simples adição desses elementos individuais. E esta verdade ancestral espelha com clareza a essência e a complexidade fisiopatológica da obesidade.

Mas estas palavras aristotélicas remetem-nos ainda para outra dimensão: a importância das palavras que usamos, a força da linguagem, o poder da comunicação. Sobretudo quando falamos de uma doença com este grau de complexidade e rodeada por um ciclo de culpa, estigma e vergonha que precisa de ser quebrado. Quando falamos de tantas “obesidades”, na sua pluralidade fenotípica. Quando devíamos falar de adiposidade, em detrimento de obesidade. E abandonar avaliações biométricas exclusivas como o IMC.

A obesidade é uma doença crónica baseada na adiposidade que impacta profundamente a Saúde Física e Mental e afeta praticamente todos os sistemas do corpo.

Na realidade, obesidade e a síndrome cardio-renal-metabólica (SCRM), são dois espectros da mesma doença, é o todo – e não apenas a soma das partes – porque representa um continuum patológico em que o excesso de adiposidade leva à disfunção metabólica, cardiovascular e renal. E podíamos, e devíamos, continuar a acrescentar sufixos. Porque na verdade esta síndrome não se esgota nestas três dimensões.

Fisiopatologicamente, os adipócitos aumentados em tamanho e em número tornam-se disfuncionais, contribuindo para a acumulação de lípidos em depósitos de gordura ectópica e visceral (extravasamento lipídico). A adiposidade ectópica é a base da maioria das complicações relacionadas com a obesidade. O excesso de adiposidade disfuncional gera um estado lipotóxico, caracterizado por inflamação crónica sistêmica, resistência à insulina, disfunção endotelial e estresse oxidativo. E este risco metabólico inflamatório tem impacto direto nos diferentes órgãos e sistemas nomeadamente no coração, rim, vasos, fígado (na realidade em todos os órgãos e sistemas), acelerando o desenvolvimento de múltiplas doenças cardiovasculares – insuficiência cardíaca e fibrilhação auricular (FA), doença renal crónica e hipertensão resistente, MASLD, aterosclerose e síndromes coronárias agudas…

Em resumo, a obesidade é uma doença neurológica com consequências que transcendem as metabólicas. Neste continuo fisiopatológico complexo e multiorgânico que caracteriza esta doença, surge o SCR resultado da interação complexa entre disfunção metabólica, inflamação e ativação neuro-hormonal. A abordagem deve ser individualizada, integrada, multifatorial e personalizada, em que o objetivo é treat de target, visando a redução das complicações associadas a obesidade muito mais alem da perda de peso. Mas tão importante como tratar, a estratégia deve se focar na prevenção precoce da disfunção adipocitaria, determinante para a prevenção da doença cardiovascular no futuro.

Texto original disponível no Jornal do Congresso dedicado ao XXXIII Congresso de Aterosclerose. 

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“A cirurgia metabólica (ou bariátrica) é um procedimento amplamente utilizado no tratamento da obesidade e das doenças associadas, promovendo uma perda de peso significativa e uma melhoria global na saúde. No entanto, para mulheres em idade fértil, a realização dessa cirurgia levanta questões importantes relacionadas com a contraceção e o planeamento familiar. As alterações metabólicas e hormonais causadas pela cirurgia e pela perda de peso rápida podem ter impacto direto na fertilidade e nas opções contracetivas disponíveis, exigindo cuidados especiais para evitar complicações e gravidezes não planeadas.

Um dos efeitos positivos da cirurgia metabólica é, claramente, o aumento da fertilidade. As mulheres com obesidade têm, muitas vezes, irregularidades menstruais e disfunções ovulatórias, devido aos seus desequilíbrios. Com a perda de peso, a função do ovário tende a normalizar e muitas mulheres relatam a regularização do ciclo menstrual pouco tempo depois do procedimento. No entanto, essa melhoria na fertilidade pode ocorrer de forma bastante rápida, aumentando o risco de uma gravidez precoce e não planeada.

Após uma cirurgia metabólica, é recomendado que as mulheres evitem engravidar nos primeiros 12 a 18 meses. Esse período é crucial, pois é quando a perda de peso é mais rápida e o corpo passa por um intenso processo de adaptação nutricional. Pode apresentar, por exemplo, deficiências de nutrientes, como vitaminas e minerais, essenciais para uma gravidez saudável. Engravidar nesse intervalo pode, assim, aumentar os riscos para a mãe e feto, como restrição do crescimento fetal, parto prematuro e complicações relacionadas a uma insuficiente nutrição materna.

O planeamento de uma contraceção eficaz é fundamental, após a cirurgia metabólica. Um dos grandes desafios é a reduzida absorção de certos medicamentos, devido à redução do estômago ou diminuição da área da absorção intestinal, o que afeta diretamente a eficácia dos métodos contracetivos de administração oral.

Os contracetivos orais podem ter a sua eficácia diminuída, porque a área de absorção dos medicamentos é reduzida, o pH do tubo digestivo é alterado e a possível ocorrência de vómitos ou até mesmo intolerância alimentar podem impedir a correta absorção do fármaco e alcançar níveis hormonais no sangue suficientes para garantir a prevenção da gravidez. Além do mais, a utilização de anticoncecionais combinados (com progesterona e estrogénio) aumentam o risco de tromboembolismo venoso, já de si aumentado na obesidade e no período pós-operatório precoce.

Neste cenário, os métodos contracetivos geralmente recomendados são os que não dependem da absorção intestinal, tais como dispositivos intrauterinos (DIU), implantes hormonais, progesterona injetável, laqueação de trompas ou métodos de barreira (preservativo). 

É importante que mulheres que passaram por uma cirurgia metabólica consultem os seus médicos e ginecologistas para discutir qual o método contracetivo mais adequado às suas necessidades. O acompanhamento médico regular e o controlo de défices nutricionais também são fundamentais para garantir as melhores condições de saúde para uma gravidez e uma vida reprodutiva segura e satisfatória.

A cirurgia metabólica oferece muitos benefícios para a saúde, incluindo a melhoria da fertilidade. No entanto, também exige cuidados adicionais quando se trata de planeamento familiar. Escolher o método contracetivo correto é, pois, essencial para garantir que a mulher tenha o controlo sobre o seu planeamento familiar, evitando complicações e permitindo uma gravidez saudável, no momento mais adequado.”

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