Joana Louro e Rita Nortadas defendem uma atuação mais precoce e atempada no diagnóstico, tratamento e prevenção da obesidade, não só do ponto de vista clínico como também governamental. A introdução de fármacos revolucionários permite uma intervenção terapêutica mais eficaz e segura. Além dos benefícios clínicos, o tratamento eficaz da obesidade pode contribuir para a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde, através da redução dos custos económicos associados a esta condição. José Silva Nunes afirma: “É uma forma de garantir a sustentabilidade do SNS, porque a obesidade tem implicações económicas em Portugal. Os dados mostram um encargo de 1,2 mil milhões de euros por ano. Se tratarmos eficazmente, conseguimos poupar dinheiro”.

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João Sérgio Neves afirma que “se parte erradamente do pressuposto que as pessoas têm obesidade porque comem muito e não se mexem”. No entanto, frisa que a genética tem um peso significativo, representando 70% da equação. Além disso, o ambiente atual, com comida sempre disponível e pouca necessidade de atividade física, contribui para o desenvolvimento da obesidade em pessoas com predisposição genética. Rita Nortadas, José Silva Nunes e Joana Louro juntam-se à discussão, reiterando a importância de contrariar o preconceito associado à obesidade.

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José Silva Nunes, presidente da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade, afirma: “A sociedade em geral ainda não reconhece na sua plenitude a obesidade como uma doença crónica”. Aponta que, embora a obesidade seja um fator de risco para mais de 200 doenças, incluindo 13 tipos de cancro, ela própria é uma doença reconhecida em Portugal há 21 anos.  

Assista ao debate que contou ainda com a participação de Rita Nortadas, Joana Louro e João Sérgio Neves.

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Questionada sobre a importância de assinalar o Dia Mundial da Obesidade, Rita Nortadas realçou os dados do Observatório Nacional da Diabetes que mostram que “cerca de 45%” da população adulta com diabetes “tem excesso de peso ou obesidade”. Segundo a especialista, as sociedades científicas têm vindo “a dar importância à obesidade como causa da diabetes e a defender a atuação, não só clínica, como também governamental, mais precoce e atempada no diagnóstico, no tratamento e na prevenção, sobretudo”, para que não se siga “o caminho das complicações da diabetes, do encurtamento da esperança média de vida e da redução da qualidade de vida das pessoas que padecem desta patologia”.

De seguida, a secretária-geral da Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD) passou a palavra a José Silva Nunes, felicitando-o “pela grande conquista” que é a “comparticipação dos medicamentos para a obesidade”, algo que era muito aguardado, de forma transversal, pelos profissionais de saúde de diferentes especialidades médicas.

Pegando exatamente neste ponto, o presidente da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade (SPEO) disse ser incompreensível “o tratamento discriminatório” que esta “doença crónica foi alvo” durante anos, referindo-se ao facto de outras patologias, como a diabetes, a hipertensão e a dislipidemia, terem – “e bem – os seus fármacos comparticipados”, além de serem comorbilidades da obesidade.

Depois de reforçar os dados epidemiológicos já apresentados, José Silva Nunes sublinhou que “assinalar do Dia Mundial da Obesidade, apesar desta conquista, ainda continua a fazer todo o sentido”, justificando: “A sociedade em geral ainda não reconhece, na sua plenitude, a obesidade como uma doença crónica. E mesmo alguns profissionais de saúde não reconhecem a obesidade como uma doença, mas apenas como um fator de risco para outras patologias”. E embora esteja associada a mais de 220 doenças, “incluindo 13 tipos de cancro”, a obesidade “é uma doença reconhecida pioneiramente em Portugal há 21 anos”.

José Silva Nunes foi igualmente questionado sobre o lançamento, por parte da Direção-Geral da Saúde (DGS), do “Roteiro de Ação para Acelerar a Prevenção e Controlo da Obesidade em Portugal”, que compreende 10 medidas em várias áreas para os próximos três anos. Tal como explicado, algumas destas medidas faziam parte da call to action da plataforma “Recalibrar a Balança”, criada em conjunto pela SPEO, pela Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo e pela Associação de Doentes Obesos e Ex-Obesos de Portugal (ADEXO).

Um dos aspetos destacados pelo presidente da SPEO é o facto de a DGS “continuar a trabalhar em termos de prevenção”, particularmente nos cuidados de saúde primários. “A intenção de criar centros de responsabilidade integrada, à semelhança do que existe para o tratamento cirúrgico de obesidade, para tratamento não cirúrgico”, foi também enaltecido por José Silva Nunes, porque esta “é uma doença multifatorial e implica uma equipa multidisciplinar”. “E se não for em sede de um centro de responsabilidade integrada, acredito que em muitas Unidades Locais de Saúde seja difícil implementar um seguimento adequado para estas pessoas”, reforçou.

E quando a prevenção falha?

Neste ponto da conversa, foi a vez de Joana Louro dar a conhecer os principais desafios na prática clínica, não só para o profissional de saúde como para os doentes. Na sua perspetiva, acima de tudo, seria importante reconhecer a obesidade como uma doença “que é crónica, complexa, multifatorial, recidivante, mas tratável”. “E enquanto este conceito não estiver verdadeiramente enraizado, não conseguimos dar o próximo passo”, enfatizou, colocando, de seguida, a tónica nos profissionais de saúde.

De acordo com a internista, primeiro, é preciso identificar, para depois diagnosticar e abordar. “A abordagem é evidentemente complexa, mas se não dermos todos estes passos, em conjunto, e falado todos a mesma linguagem, não conseguiremos dar o passo seguinte. E é o que nos acontece na verdade”, explica a médica, descrevendo que as pessoas com obesidade chegam às consultas “cheios de culpa e estigma”, percorrendo “um percurso muito duro, desgastante e, sobretudo, muito injusto”, já que são culpabilizados até mesmo pelos profissionais de saúde.

Para Joana Louro, esta realidade tem de mudar e cabe aos colegas das diferentes especialidades desmistificar, “quebrar este ciclo de culpa e de vergonha”. “Precisamos muito de literacia em saúde entre pares. E é uma coisa que falamos muito pouco”, frisou.

Incidindo na importância da abordagem multidisciplinar, João Sérgio Neves lembrou que, sendo a obesidade “um problema complexo”, é necessário que haja “múltiplas perspetivas”, não só de médicos de diferentes especialidades, como de enfermeiros, nutricionistas, psicólogos e fisiologistas do exercício, etc. Mais importante ainda, é que “todos falem exatamente a mesma língua e que percebam o que é a ciência da obesidade e da regulação do peso corporal”.

O secretário-geral da SPEDM também mencionou o estigma por “quase fechar os olhos da evidência científica que mostra quais são as intervenções eficazes ou não” e ter impacto na aceitação do tratamento.

No seguimento da talk, foi abordada a relação entre obesidade e saúde mental, com enfoque na depressão e ansiedade como consequências da alteração da imagem corporal e enquanto causas para o aumento de peso devido aos fármacos utilizados como tratamento.

Afinal de contas, como tratar a obesidade?

Sobre este ponto, José Silva Nunes recordou a situação da diabetes, uma vez que há poucas décadas, o tratamento passava por dieta e exercício e só depois é que a terapêutica farmacológica passou a ser considerada, tal como acontecia com a obesidade. “Segundo o conceito atual de como lidar com a pessoa com obesidade, os pilares são a intervenção cognitivo-comportamental, a farmacologia e, nos casos elegíveis, tratamento cirúrgico”, declarou.

No que diz respeito à parte farmacológica, João Sérgio Neves recapitulou as várias armas terapêuticas existentes até aos dias de hoje, em que “estamos realmente a viver tempos muito bons”. “Mais recentemente, passámos a ter tirzepatida, que permite ultrapassar a barreira dos 20% da perda de peso nas doses mais altas. Isto é uma revolução”, enalteceu, acrescentando: “Esta revolução farmacológica é uma oportunidade de educar a comunidade e os médicos sobre a Biologia da obesidade”.

O especialista afirmou ainda que existe “um trabalho grande a fazer na comunidade, no geral, e nos decisores, para poderem tomar as decisões certas de comparticipação dos fármacos, para que o próprio discurso público não seja um discurso contra a obesidade e contra as pessoas com obesidade”.

Quanto à manutenção da perda de peso, Joana Louro disse ser “outro grande desafio” porque a obesidade “é também muito inglória” pelo seu lado recidivante, ou seja, “efetivamente há reganho de peso e isto é fisiológico”. “É muito importante explicarmos ao doente que esse reganho de peso é uma adaptação metabólica e que não tem culpa pelo mesmo. É absolutamente fisiopatológico e está na essência da doença”, assegurou.

De acordo com a internista, “há imensos estudos que documentam” este aspeto: “É fruto de uma diminuição do gasto que acontece depois de uma perda de peso significativa. Há uma redução do gasto energético basal e há um aumento das hormonas da fome e uma diminuição nas hormonas da saciedade. Por isso, temos aqui a tempestade perfeita para que, depois da perda de peso, exista este reganho”.

Na sua perspetiva, é imperativo explicar ao doente que “em nenhuma outra doença crónica se suspende a medicação”, depois de controlada. Joana Louro referiu que uma das primeiras perguntas que as pessoas com obesidade lhe fazem é durante quanto tempo têm de fazer medicação: “E a resposta que temos de dar é tem de fazer para a vida. E efetivamente, o que os ensaios clínicos nos dizem, nomeadamente até com tirzepatida, é que, mantendo a medicação a longo prazo, temos não só a manutenção do peso, como até reduções adicionais de peso”.

Assim, tal como descrito pela médica, “a manutenção da medicação é crónica, porque a doença e a sua fisiopatologia não desaparecem depois do tratamento inicial”. Ela mantém-se e cabe aos profissionais de saúde “continuarem a contrariar essa fisiopatologia que está a trabalhar de forma desorganizada”.

“Falar de obesidade não é falar de peso. Falar de obesidade é falar de uma adiposidade e deste depósito de gordura visceral e ectópica. E é esta adiposidade que vai ter impacto na saúde mental e em múltiplos órgãos”, rematou.

José Silva Nunes acrescentou que “tratar eficazmente as pessoas com obesidade é uma forma de garantir a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde”, já que é uma doença com “implicações económicas”.

Por sua vez, Rita Nortadas relembrou que “a obesidade produz resistência à insulina e, portanto, o organismo responde produzindo mais insulina, levando a um estado de hiperinsulinismo”. “E é depois na falência destes mecanismos adaptativos que se avança para um estado de pré-diabetes e progressivamente para a diabetes. Se atuarmos atempadamente, provavelmente, conseguimos evitar que muitas destas pessoas evoluam para a diabetes”, asseverou para justificar “a ideia de prevenção, de identificação da população com excesso de peso, em quem deve incidir a atenção para haver resultados mais eficazes a longo prazo”.

Assista ao Especial aqui. 

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O presidente da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade (SPEO), José Silva Nunes, referiu que os médicos e os profissionais da saúde, em geral, têm vindo a reconhecer a obesidade como uma doença, mas “infelizmente, tem sido um reconhecimento progressivo e no presente, objetivamente, nem todos os profissionais de saúde atuam como se a obesidade fosse doença”.

A obesidade é uma doença crónica, que requer estratégias de prevenção e de tratamento eficazes. Esta foi a mensagem veiculada pela DGS na altura em que fez o reconhecimento, lembrou a presidente da Sociedade Portuguesa Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo (SPEDM), Paula Freitas. Falou também na existência de dois documentos da DGS dedicados à prevenção da obesidade, a incidir na promoção da atividade física e na alimentação saudável. Posto isto, criticou o facto de terem passado 20 anos e nem as “estratégias de prevenção estão a ser implementadas” nem existem “estratégias mais eficazes para o tratamento”.

Embora os médicos percebam “cada vez mais que a obesidade é uma doença”, no entender de Paula Freitas, “é preciso fazer muito mais, porque o número de casos, em Portugal, não tem parado de crescer”. Apontou a falta de formação dirigida aos profissionais de saúde como um dos motivos que faz com que ainda se questione que a obesidade é uma doença. “É uma patologia complexa, multifatorial, recidivante, com muitas causas na sua génese. Há que perceber a etiologia da obesidade e só depois adotar estratégias de tratamento. É preciso mais formação.”

A presidente da SPEDM referiu ainda um grande problema associado que é o estigma e a discriminação das pessoas com obesidade, o que “faz com que as pessoas nem sequer procurem ajuda”. 

Abordagens à pessoa com obesidade

A Medicina Geral e Familiar (MGF) funciona como porta de entrada de muitos dos doentes a quem é feito o diagnóstico de obesidade. Mara Marques, médica especialista em MGF e membro do Grupo de Estudos sobre da Obesidade da Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, explicou que a avaliação da obesidade em consulta é feita através do historial clínico do indivíduo. “Tentamos perceber o peso do doente ao longo da vida, como foi a sua vida, se houve algum marco que contribuiu para alterações, como por exemplo o parto, os antecedentes pessoais, se toma medicação que possa condicionar obesidade”, esclareceu. Relativamente aos meios de diagnóstico, disse que é feita uma antropometria, como peso, altura e IMC, bem como pesquisados sinais de endocrinopatias.

Sendo a obesidade uma doença multifatorial, são muitas as batalhas que o médico de família enfrenta, segundo Mara Marques. Assegurou, no entanto, que os especialistas em MGF “estão bem preparados” para travar essas batalhas, começando com a “educação do doente”.

“É fundamental informarmos as pessoas sobre os riscos da obesidade na saúde, estabelecermos metas realistas ou realizarmos um plano personalizado. Não existe um tratamento ideal. Este deve ser individualizado, tendo em consideração fatores como o estilo de vida. O apoio emocional é importante, uma vez que a obesidade também está associada à depressão e à baixa autoestima. É também essencial a monotorização contínua, sobretudo, havendo comorbilidades, como a hipertensão ou a diabetes”, apontou, sublinhando a importância do médico de família para o empoderamento do doente.

José Silva Nunes, enquanto endocrinologista, compartilhou que trabalha numa “vasta equipa multidisciplinar”. “Colocamos o doente no centro do tratamento. Além disso, a pessoa com obesidade também tem de fazer parte da equipa”, notou e frisou que os profissionais de saúde que acompanham estes doentes têm de ter “uma grande dose de empatia”.

Mara Marques acredita que tratar um doente obeso é tratar uma família. Contudo, “nem sempre acontece”, uma vez que também estão envolvidos “fatores individuais”. Ainda assim, “é importante trabalhar o ambiente familiar, incidindo nos maus hábitos alimentares ou no encorajamento do doente”.

A área de intervenção de Inês Caldas, psiquiatra do Hospital Lusíadas Monsanto, inclui os comportamentos de compulsão alimentar. Na verdade, em alguns casos, a obesidade surge associada a questões do foro mental. “O objetivo do tratamento não é o peso, é a pessoa. O foco é a saúde, pelo que não será diminuir o peso, mas sim extinguir comportamentos como a ingestão compulsiva”, elucidou e exemplificou que “por vezes o peso não melhora, mas melhora a saúde da pessoa porque, por exemplo, começou a fazer exercício físico ou adotou uma alimentação saudável”.

Quanto ao estigma, a psiquiatra referiu que não raras vezes as pessoas obesas acreditam serem culpados e sentem vergonha. Por este motivo, considerou fundamental a literacia em saúde. “O estigma tem impacto no tratamento destas pessoas, refletindo-se no abandono ou no atraso do tratamento”, observou. “A forma de os profissionais verem estas pessoas também deve mudar para que se sintam acolhidas”, acrescentou, frisando que a formação não deve confinar-se à equipa de tratamento, mas a todos os profissionais que recebem estas pessoas nos vários serviços de saúde e também no seio da comunidade.

Para Paula Freitas, o percurso do doente deveria começar “em qualquer consulta ou em qualquer momento, com uma abordagem ao tema por um profissional de saúde que identifique um doente”. Fundamentou fazendo referência a “estudos que demonstram que entre o início da doença e a primeira vez que um profissional de saúde aborda o problema da obesidade medeiam-se seis anos”.

A presidente da SPEDM reforçou falando na “metodologia dos cinco passos: iniciar a abordagem perguntando ao doente se já se apercebeu que tem obesidade; pedir permissão para falar desse problema; fazer o diagnóstico; conversar com o doente sobre o tratamento (terapia comportamental, farmacológica, cirúrgica); reavaliar o doente”. 

Armas terapêuticas

A comunidade médica tem hoje disponíveis armas terapêuticas que já demonstraram modificar o prognóstico. Sublinhando que a obesidade é uma doença crónica, José Silva Nunes indicou que o tratamento da obesidade assenta em três pilares de intervenção: comportamental, farmacológico e cirúrgico.

Especificamente em relação à terapêutica farmacológica, o presidente da SPEO assegurou que é eficaz e avançou que “no futuro teremos novas opções”, isto porque, “estão vários fármacos em investigação”. E destacou a “tirzepatida, um fármaco para o tratamento da obesidade que, brevemente, será lançado em Portugal”. Sobre este medicamento referiu que “está documentado que poderá induzir perdas ponderais bastante significativas, que até agora só se observava com a cirurgia bariátrica. Mas não tem apenas esse benefício. Há possibilidade de induzir remissão da diabetes tipo 2 e de outras comorbilidades, devido à marcada redução do tecido adiposo disfuncional”.

Todavia, nem todos os doentes têm acesso ao tratamento. “As pessoas que não têm possibilidades financeiras não conseguem ter acesso aos fármacos”, evidenciou Paula Freitas. “Tratar a obesidade não é uma questão de peso. É dar mais e melhor quantidade e qualidade de vida às pessoas. O poder político deve perceber que a obesidade é uma doença crónica e que tem tratamentos. Não tratar os doentes é anti-ético e imoral”, acrescentou e salientou que “tem de haver vontade política para que os fármacos sejam comparticipados”. Atribuiu grande importância ao papel das associações de doentes e das pessoas com obesidade, porque “os políticos ouvem mais os doentes que os profissionais de saúde”.

E se perder peso é um grande desafio, manter o peso é um desafio ainda maior. Mara Marques disse que neste processo é “essencial e necessário o acompanhamento médico, quer para a continuidade da terapêutica farmacológica, quer para ajustar o plano nutricional.

José Silva Nunes reforçou que um dos objetivos da SPEO é contribuir para que “toda a comunidade reconheça a obesidade como uma doença”. Para tal, é fundamental haver “formação pré e pós-graduada aos profissionais de saúde”, assim como ajudar a “acabar com o estigma e com a discriminação”.

Segundo o endocrinologista, a obesidade, enquanto doença endócrina crónica, não deve ser discriminada comparativamente a outras doenças. “Se há fármacos disponíveis para o tratamento de outras patologias, porque é que para a obesidade há fármacos que só estão disponíveis para quem tem poder económico para os adquirir? Sem essa possibilidade de aquisição, o tratamento de grande parte da população com obesidade vai, seguramente, falhar”, rematou.

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