1. NOME DO MEDICAMENTO

Mysimba 8 mg/90 mg comprimidos de libertação prolongada

2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Cada comprimido contém 8 mg de cloridrato de naltrexona, equivalente a 7,2 mg de naltrexona, e 90 mg de cloridrato de bupropiom, equivalente a 78 mg de bupropiom.

Excipientes com efeito conhecido:

Cada comprimido de libertação prolongada contém 73,2 mg de lactose (ver secção 4.4).

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3. FORMA FARMACÊUTICA

Comprimido de libertação prolongada.

Comprimido redondo, biconvexo de cor azul com 12,0-12,2 mm de diâmetro e a impressão “NB-890” numa das faces.

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1     Indicações terapêuticas

Mysimba é indicado, como adjuvante de uma dieta baixa em calorias e com aumento da atividade física, para o tratamento do peso em doentes adultos (≥ 18 anos) com um Índice de Massa Corporal (IMC) de

• ≥ 30 kg/m² (obesos), ou
• ≥ 27 kg/m² a < 30 kg/m² (excesso de peso) na presença de uma ou mais comorbidades relacionadas com o peso (por exemplo, diabetes tipo 2, dislipidemia ou hipertensão controlada)

O tratamento com Mysimba deve ser descontinuado após 16 semanas, se os doentes não tiverem perdido pelo menos 5% do seu peso corporal inicial (ver secção 5.1).

4.2       Posologia e modo de administração

Posologia

Adultos

Após o início do tratamento, a dose deve ser aumentada ao longo de um período de 4 semanas, como a seguir descrito:

• Semana 1: Um comprimido de manhã
• Semana 2: Um comprimido de manhã e um comprimido à noite
• Semana 3: Dois comprimidos de manhã e um comprimido à noite
• Semana 4 e seguintes: Dois comprimidos de manhã e dois comprimidos à noite

A dose diária máxima recomendada de Mysimba é de dois comprimidos, em duas tomas por dia, perfazendo uma dose total de 32 mg de cloridrato de naltrexona e 360 mg de cloridrato de bupropiom.

A necessidade de tratamento contínuo deve ser avaliada após 16 semanas (ver secção 4.1) e reavaliada anualmente.

Caso se esqueçam de tomar uma dose, os doentes não devem tomar uma dose adicional, mas tomar a dose prescrita seguinte à hora habitual.

Populações especiais

Doentes idosos (mais de 65 anos de idade)

A associação de naltrexona/bupropiom deve ser utilizada com precaução em doentes com idade superior a 65 anos e não é recomendada em doentes com mais de 75 anos (ver secções 4.4, 4.8 e 5.2).

Doentes com insuficiência renal

A associação naltrexona/bupropiom é contraindicada em doentes com insuficiência renal terminal (ver secção 4.3). Em doentes com insuficiência renal moderaao ou grave, a dose diária máxima recomendada para naltrexona/bupropiom é de dois comprimidos (um comprimido de manhã e um comprimido à noite) (ver secções 4.4, 4.8 e 5.2). A redução da dose não é necessária em doentes com insuficiência renal ligeira. No caso de indivíduos com risco elevado de insuficiência renal, em particular indivíduos com diabetes ou idosos, a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) deve ser avaliada antes do início da terapêutica com naltrexona/bupropiom.

Doentes com insuficiência hepática

A associação naltrexona/bupropiom é contraindicada em doentes com insuficiência hepática grave (ver secções 4.3, 4.4 e 5.2). A associação naltrexona/bupropiom não é recomendada em doentes com insuficiência hepática ligeira ou moderada.

População pediátrica

A segurança e eficácia da associação naltrexona/bupropiom em crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos não foram ainda estabelecidas. Por conseguinte, a associação naltrexona/bupropiom não deve ser utilizada em crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos.

Modo de administração

Via oral. Os comprimidos devem ser engolidos inteiros com um pouco de água. Os comprimidos devem ser preferencialmente tomados com alimentos (ver secção 5.2). Os comprimidos não devem ser cortados, mastigados ou esmagados.

4.3     Contraindicações

• Hipersensibilidade à(s) substância(s) ativa(s) ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1.
• Doentes com hipertensão não controlada (ver secção 4.4)
• Doentes com um distúrbio convulsivo ou antecedentes de convulsões (ver secção 4.4)
• Doentes com tumor do sistema nervoso central conhecido
• Doentes sujeitos a síndrome de abstinência aguda de álcool ou benzodiazepinas
• Doentes com antecedentes de distúrbio bipolar
• Doentes sujeitos a qualquer tratamento concomitante contendo bupropiom ou naltrexona
• Doentes com um diagnóstico atual ou anterior de bulimia ou anorexia nervosa
• Doentes com dependência crónica de opiáceos (ver secções 4.4 e 4.5) ou de agonistas opiáceos (como por exemplo, a metadona), ou doentes em abstinência aguda de opiáceos
• Doentes sujeitos a administração concomitante de inibidores da monoamina oxidase (IMAO). Deve haver um intervalo mínimo de 14 dias entre a descontinuação dos IMAO e o início do tratamento com a associação naltrexona/bupropiom (ver secção 4.5)
• Doentes com insuficiência hepática grave (ver secções 4.2 e 5.2)
• Doentes com insuficiência renal terminal (ver secções 4.2 e 5.2)

4.4     Advertências e precauções especiais de utilização

A segurança e tolerabilidade de naltrexona/bupropiom devem ser avaliadas em intervalos regulares.

O tratamento deve ser descontinuado, se houver preocupações com a segurança e tolerabilidade do tratamento em curso, incluindo preocupações acerca do aumento da pressão arterial (ver secção 4.8).

Suicídio e comportamento suicida

A associação naltrexona/bupropiom contém bupropiom. Bupropiom é indicado para o tratamento da depressão em alguns países. Uma meta-análise de ensaios clínicos com antidepressivos controlados com placebo, realizada em doentes adultos com distúrbios psiquiátricos, revelou um risco acrescido de comportamento suicida com os antidepressivos, comparativamente ao placebo, em doentes com idade inferior a 25 anos.

Embora em ensaios clínicos controlados com placebo, realizados com a associação naltrexona/bupropiom para o tratamento da obesidade em adultos, não tenham sido notificados suicídios nem tentativas de suicídio em estudos até às 56 semanas com a associação naltrexona/bupropiom, foram notificados eventos suicidas (incluindo ideação suicida) em indivíduos de todas as idades tratados com a associação naltrexona/bupropiom na pós-comercialização.

A terapêutica com a associação naltrexona/bupropiom deve ser acompanhada por uma monitorização apertada dos doentes, particularmente daqueles que apresentam maior risco, especialmente no início do tratamento e após alterações na posologia. Os doentes (e os prestadores de cuidados aos doentes) devem ser alertados para a necessidade de vigiar qualquer agravamento clínico, comportamento ou ideação suicida e alterações invulgares no comportamento, e de procurar imediatamente assistência médica, caso ocorram estes sintomas.

Convulsões

O bupropiom está associado a um risco de convulsões relacionado com a dose, com 300 mg de bupropiom de libertação prolongada (LP) a resultar numa incidência estimada de convulsões de 0,1%. As concentrações plasmáticas de bupropiom e de metabolitos de bupropiom após a administração de uma dose única de 180 mg de bupropiom, sob a forma de comprimidos de naltrexona/bupropiom, são comparáveis com as concentrações observadas após a administração única de 150 mg de bupropiom LP. No entanto, não foi realizado qualquer estudo para determinar as concentrações de bupropiom e de metabolitos de bupropiom após administração repetida de comprimidos de naltrexona/bupropiom, comparativamente aos comprimidos LP de bupropiom. Como se desconhece se o risco de convulsões com bupropiom está relacionado com o bupropiom ou com um metabolito do bupropiom, e como não existem dados que demonstrem a comparabilidade das concentrações plasmáticas com doses repetidas, não existe certeza se a administração de doses repetidas de naltrexona/bupropiom pode estar associada a um índice de convulsões idêntico à da dose de 300 mg de bupropiom LP. A incidência de convulsões em indivíduos que receberam naltrexona/bupropiom em ensaios clínicos foi de aproximadamente 0,06% (2/3239 indivíduos) versus 0,0% (0/1515 indivíduos) a tomar placebo. Esta incidência de convulsões, juntamente com a incidência de convulsões em indivíduos que receberam naltrexona/bupropiom num ensaio alargado de resultados cardiovasculares (ERCV), não foi superior à taxa de convulsões com bupropiom em monoterapia nas doses aprovadas.

O risco de convulsões também está relacionado com fatores individuais, situações clínicas e medicação concomitante, o que deve ser tido em conta na seleção dos doentes tratados com naltrexona/bupropiom. A associação naltrexona/bupropiom deve ser descontinuada e não deve ser reiniciada em doentes que sofram uma convulsão durante o tratamento com este medicamento. Aconselha-se precaução quando se prescreve naltrexona/bupropiom a doentes com fatores de predisposição que possam aumentar o risco de convulsões, incluindo:

• antecedentes de traumatismo craniano
• utilização excessiva de álcool ou dependência de cocaína ou estimulantes
• como o tratamento com naltrexona/bupropiom pode resultar numa diminuição da glucose em doentes com diabetes, a dose de insulina e/ou de medicação oral para a diabetes deve ser avaliada para minimizar o risco de hipoglicemia, que pode predispor os doentes a convulsões.
• a administração concomitante de medicamentos que podem reduzir o limiar convulsivo, incluindo antipsicóticos, antidepressivos, antimaláricos, tramadol, teofilina, esteroides sistémicos, quinolonas e anti-histamínicos sedativos.

A associação naltrexona/bupropiom está contraindicada em doentes com tumor do sistema nervoso central, insuficiência hepática grave, diagnóstico atual ou anterior de bulimia ou anorexia nervosa, ou em abstinência de sedativos (ver secção 4.3).

O consumo de álcool durante o tratamento com naltrexona/bupropiom deve ser minimizado ou evitado.

Doentes tratados com analgésicos opiáceos

A associação naltrexona/bupropiom não deve ser administrada em doentes sujeitos a uma terapêutica crónica com opiáceos (ver secção 4.3). Se a terapêutica crónica com opiáceos for necessária, o tratamento com naltrexona/bupropiom deve ser interrompido. Em doentes que necessitam de tratamento intermitente com opiáceos, a terapêutica com naltrexona/bupropiom deve ser descontinuada temporariamente e a dose de opiáceos não deve exceder a dose padrão. Durante os estudos clínicos realizados com naltrexona/bupropiom, a utilização concomitante de opiáceos ou de medicamentos similares aos opiáceos, incluindo analgésicos ou antitússicos, foi excluída. No entanto, aproximadamente 12% dos indivíduos tomou concomitantemente um opiáceo ou um medicamento similar aos opiáceos durante a participação nos estudos clínicos da associação naltrexona/bupropiom; a maioria continuou o tratamento em estudo sem interromper a toma de naltrexona/bupropiom, sem consequências indesejáveis.

Tentativa de superar o bloqueio

A tentativa de superar qualquer bloqueio dos opiáceos à naltrexona, com a administração de grandes quantidades de opiáceos exógenos, é muito perigosa e pode dar origem a uma sobredosagem fatal ou intoxicação com opiáceos potencialmente fatal (por exemplo, paragem respiratória, colapso circulatório). Os doentes devem estar cientes de que podem estar mais sensíveis a doses inferiores de opiáceos, após a descontinuação do tratamento com naltrexona/bupropiom.

Reações alérgicas

Foram notificadas reações anafilactoides/anafiláticas, caracterizadas por sintomas como prurido, urticária, angioedema e dispneia, com necessidade de tratamento médico nos ensaios clínicos com bupropiom. Além disso, houve notificações espontâneas raras no período pós-comercialização de eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson e choque anafilático associado ao bupropiom. Um doente deve parar de tomar naltrexona/bupropiom e consultar um médico, se tiver reações alérgicas ou anafilactoides/anafiláticas (por exemplo, erupção cutânea, prurido, urticária, dor no peito, edema e falta de ar) durante o tratamento.

Foram notificados casos de artralgia, mialgia e febre com erupção cutânea e outros sintomas sugestivos de hipersensibilidade retardada associados ao bupropiom. Estes sintomas podem assemelhar-se à doença do soro. Os doentes devem ser aconselhados a notificar o seu médico assistente se tiverem estes sintomas. Se houver suspeita de doença do soro, o tratamento com naltrexona/bupropiom deve ser descontinuado.

Aumento da pressão arterial

Foram observados aumentos médios transitórios iniciais desde o ponto basal na pressão arterial sistólica e diastólica de até 1 mmHg nos ensaios clínicos com naltrexona/bupropiom de Fase 3. Num ensaio de resultados cardiovasculares (ERCV) com doentes em maior risco de um evento cardiovascular, foram também observados aumentos médios de aproximadamente 1 mmHg, desde o ponto basal, na pressão sistólica e diastólica em comparação com o placebo. Na prática clínica com outros medicamentos contendo bupropiom, foi notificada hipertensão, em alguns casos grave e a necessitar de tratamento urgente.

A pressão arterial e a frequência cardíaca devem ser medidas antes do inicío da terapêutica com naltrexona/bupropiom e devem ser avaliadas em intervalos regulares, de acordo com a prática clínica habitual. Se os doentes tiverem aumentos constantes e clinicamente relevantes na pressão arterial e na frequência cardíaca, como resultado do tratamento com naltrexona/bupropiom, este deve ser descontinuado.

A associação naltrexona/bupropiom deve ser administrada com precaução a doentes com hipertensão controlada e não deve ser administrada a doentes com hipertensão não controlada (ver secção 4.3).

Doença cardiovascular

Não há experiência clínica sobre a segurança da associação naltrexona/bupropiom em doentes com uma história recente de enfarte do miocárdio, doença cardíaca instável ou insuficiência cardíaca congestiva de Classe III ou IV segundo a NYHA (New York Heart Association). A associação naltrexona/bupropiom deve ser utilizada com precaução em doentes com doença ativa das artérias coronárias (por exemplo, angina de peito atual ou história recente de enfarte do miocárdio) ou antecedentes de doença cerebrovascular.

Hepatotoxicidade

Em estudos clínicos com naltrexona/bupropiom já concluídos, em que as doses diárias de cloridrato de naltrexona variaram entre 16 mg e 48 mg, foi notificada lesão hepática induzida por medicamento (DILI – drug induced liver injury). Houve também casos de enzimas hepáticas elevadas em notificações pós-comercialização. Um doente com suspeita de DILI deve parar de tomar naltrexona/bupropiom.

Doentes idosos

Os estudos clínicos da associação naltrexona/bupropiom não incluíram um número suficiente de indivíduos a partir dos 65 anos de idade para determinar se a sua resposta é diferente da resposta de indivíduos mais jovens. Os doentes idosos podem ser mais sensíveis a reações adversas da associação naltrexona/bupropiom a nível do sistema nervoso central. A naltrexona e o bupropiom são conhecidas por serem substancialmente excretadas pelos rins, e o risco de reações adversas à associação naltrexona/bupropiom pode ser maior em doentes com função renal comprometida, uma condição mais frequente em indivíduos idosos. Por estas razões, a associação naltrexona/bupropiom deve ser utilizada com precaução em doentes com idade superior a 65 anos e não é recomendada em doentes com mais de 75 anos.

Insuficiência renal

A associação naltrexona/bupropiom não foi amplamente estudada em indivíduos com insuficiência renal. A associação naltrexona/bupropiom é contraindicada em doentes com insuficiência renal terminal. Em doentes com insuficiência renal moderada ou grave, a dose diária máxima recomendada para naltrexona/bupropiom deverá ser reduzida, pois estes doentes poderão ter concentrações mais elevadas do medicamento, o que poderá resultar num aumento das reações adversas (ver secções 4.2, 4.8 e 5.2). No caso de indivíduos com risco elevado de insuficiência renal, em particular indivíduos com diabetes ou idosos, a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) deve ser avaliada antes do início da terapêutica com naltrexona/bupropiom.

Insuficiência hepática

A associação naltrexona/bupropiom não foi estudada em indivíduos com insuficiência hepática. A associação naltrexona/bupropiom é contraindicada em doentes com insuficiência hepática grave e não é recomendada em doentes com insuficiência hepática ligeira ou moderada (ver secções 4.2, 4.8 e 5.2).

Sintomas neuropsiquiátricos e ativação de mania

Foram notificados casos de ativação de mania e hipomania em doentes com perturbações de humor, que foram tratados para a perturbação depressiva major com outros fármacos similares. Não foi notificado qualquer caso de ativação de mania ou hipomania nos ensaios clínicos que avaliaram os efeitos da associação naltrexona/bupropiom em indivíduos obesos e que excluíram indivíduos tratados com antidepressivos. A associação naltrexona/bupropiom deve ser utilizada com precaução em doentes com antecedentes de mania.

Os dados dos estudos em animais sugerem um potencial de abuso de bupropiom. No entanto,  estudos sobre o potencial de abuso em seres humanos e a extensa experiência clínica demonstram que o bupropiom possui um baixo potencial de abuso.

Lactose

Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência total de lactase  ou mal-absorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento.

4.5     Interações medicamentosas e outras formas de interação

Inibidores da monoamina oxidase (IMAO)

Como os inibidores da monoamina oxidase A e B também potenciam as vias catecolaminérgicas, através de um mecanismo diferente do bupropiom, a associação naltrexona/bupropiom não deve ser utilizada com IMAO (ver secção 4.3).

Analgésicos opiáceos

A associação naltrexona/bupropiom é contraindicada em doentes atualmente dependentes de uma terapêutica crónica com opiáceos ou agonistas opiáceos (por exemplo, metadona), ou em doentes em abstinência aguda de opiáceos (ver secção 4.3). Devido ao efeito antagonista da naltrexona no recetor dos opiáceos, os doentes que estejam a tomar naltrexona/bupropiom podem não ter o total benefício de um tratamento com medicamentos contendo opiáceos, como antitússicos, antigripais, preparações antidiarreicas e analgésicos opiáceos. Em doentes que necessitam de tratamento intermitente com opiáceos, a terapêutica com naltrexona/bupropiom deve ser descontinuada temporariamente e a dose de opiáceos não deve exceder a dose padrão (ver a secção 4.4). Se for necessária uma terapêutica crónica com opiáceos, o tratamento com naltrexona/bupropiom tem de ser interrompido. A associação naltrexona/bupropiom pode ser utilizada com precaução após  a utilização crónica de opiáceos ter sido interrompida durante 7 a 10 dias, de modo a evitar a precipitação da síndrome de abstinência.

Fármacos metabolizados pelas enzimas do citocromo P450 (CYP)

O bupropiom é metabolizado no seu principal metabolito ativo hidroxibupropiom principalmente pelo citocromo P 450 CYP2B6. Por conseguinte, existe potencial para  interação aquando da administração com medicamentos indutores ou inibidores do CYP2B6. Apesar de não serem metabolizados pela isoenzima CYP2D6, o bupropiom e o seu principal metabolito, hidroxibupropiom, inibem a via da CYP2D6 e existe potencial para afetar medicamentos metabolizados pela CYP2D6.

Substratos da CYP2D6

Num estudo clínico, a associação naltrexona/bupropiom (32 mg de cloridrato de naltrexona/360 mg de cloridrato de bupropiom diariamente) foi coadministrada com uma dose de 50 mg de metoprolol (um substrato da CYP2D6). A associação naltrexona/bupropiom aumentou a AUC e C_max do metoprolol em aproximadamente 4 e 2 vezes, respetivamente, relativamente à administração do metoprolol em monoterapia. Com a administração do bupropiom em monoterapia com a desipramina e venlafaxina, também foram observadas interações medicamentosas clínicas semelhantes que resultaram num aumento da exposição farmacocinética dos substratos da CYP2D6.

A coadministração de bupropiom com fármacos que são metabolizados pela isoenzima CYP2D6, incluindo alguns antidepressivos (inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) e muitos antidepressivos tricíclicos, como por exemplo, desipramina, imipramina, paroxetina), antipsicóticos (por exemplo, haloperidol, risperidona e tioridazina), beta-bloqueadores (por exemplo, metopropol) e antiarrítmicos de Tipo 1C (por exemplo, propafenona e flecainida), deve ser abordada com precaução e deve ser iniciada no limite mais baixo do intervalo posológico do medicamento concomitante. Apesar de o citalopram não ser metabolizado principalmente pela CYP2D6, num estudo, o bupropiom aumentou a C_max e a AUC do citalopram em 30% e 40%, respetivamente. Os fármacos que requerem ativação metabólica pela CYP2D6, de modo a serem eficazes (por exemplo, tamoxifeno), podem ter uma eficácia reduzida quando administrados concomitantemente com inibidores da CYP2D6, como o bupropiom. Se a associação naltrexona/bupropiom for adicionada ao regime terapêutico de um doente que já esteja a ser tratado com um fármaco metabolizado pela CYP2D6, a necessidade de reduzir a dose do medicamento original deve ser considerada, especialmente para aqueles fármacos concomitantes com um índice terapêutico estreito. Quando exequível, a opção de monitorização do tratamento terapêutico deve ser considerada para os medicamentos com um índice terapêutico estreito, como os antidepressivos tricíclicos.

Indutores, inibidores e substratos da CYP2B6

O bupropiom é metabolizado no seu principal metabolito ativo – hidroxibupropiom – pela isoenzima CYP2B6. Existe potencial para uma interação medicamentosa entre a associação naltrexona/bupropiom e fármacos que induzam ou sejam substratos da isoenzima CYP2B6.

Como o bupropiom é extensivamente metabolizado, aconselha-se precaução quando a associação naltrexona/bupropiom é coadministrada com medicamentos conhecidos por induzir a CYP2B6 (por exemplo, carbamazepina, fenitoína, ritonavir, efavirenz), visto que estes podem afetar a eficácia clínica da associação naltrexona/bupropiom. Numa série de estudos realizados em voluntários saudáveis, a administração de ritonavir (100 mg duas vezes ao dia ou 600 mg duas vezes ao dia) ou de 100 mg de ritonavir mais 400 mg de lopinavir, duas vezes ao dia reduziu a exposição do bupropiom e dos seus principais metabolitos de uma forma dependente da dose em 20 a 80%. Similarmente, a administração de 600 mg de efavirenz, uma vez ao dia, ao longo de duas semanas, reduziu a exposição do bupropiom em aproximadamente 55% nos voluntários saudáveis.

A coadministração de medicamentos que podem inibir o metabolismo do bupropiom através da isoenzima CYP2B6 (por exemplo, substratos da CYP2B6: ciclofosfamida, ifosfamida, e inibidores da CYP2B6: orfenadrina, ticlopidina, clopidogrel), pode resultar num aumento dos níveis plasmáticos do bupropiom e numa diminuição dos níveis do metabolito ativo hidroxibupropiom. As consequências clínicas da inibição do metabolismo do bupropiom via enzima CYP2B6 e as consequentes alterações no rácio bupropiom/hidroxibupropiom são atualmente desconhecidas, mas podem levar potencialmente a uma eficácia reduzida da associação naltrexona/bupropiom.

Substratos do OCT2

O bupropiom e os seus metabolitos inibem de forma competitiva o OCT2 na membrana basolateral do túbulo renal responsável pela secreção da creatinina, de forma idêntica à cimetidina, substrato do OCT2. Por conseguinte, os ligeiros aumentos na creatinina, observados após um tratamento prolongado com a associação naltrexona/bupropiom, são prováveis, devido à inibição do OCT2 e não são indicativos de alterações na depuração da creatinina. A utilização da associação naltrexona/bupropiom com outros substratos do OCT2 (por exemplo, a metformina) em ensaios clínicos não demonstrou a necessidade de um ajuste posológico ou outras precauções.

Outras interações

Apesar de os dados clínicos não identificarem uma interação farmacocinética entre o bupropiom e álcool, houve notificações raras de acontecimentos neuropsiquiátricos adversos ou de reduzida tolerância ao álcool em doentes que ingeriram bebidas alcoólicas durante o tratamento com bupropiom. Não há interações farmacocinéticas conhecidas entre a naltrexona e o álcool. O consumo de álcool durante o tratamento com naltrexona/bupropiom deve ser minimizado ou evitado.

Aconselha-se precaução quando se prescrever naltrexona/bupropiom a doentes com fatores de predisposição que podem aumentar o risco de convulsões, incluindo:

• como o tratamento com naltrexona/bupropiom pode resultar numa diminuição da glucose em doentes com diabetes, a dose de insulina e/ou de medicação oral para a diabetes deve ser avaliada para minimizar o risco de hipoglicemia, que pode predispor os doentes a convulsões.
• a administração concomitante de medicamentos que podem reduzir o limiar convulsivo, incluindo antipsicóticos, antidepressivos, antimaláricos, tramadol, teofilina, esteroides sistémicos, quinolonas e anti-histamínicos sedativos.

A associação de naltrexona/bupropiom está contraindicada em doentes que estejam a receber tratamento concomitante com inibidores da monoamina oxidase, bupropiom ou naltrexona, doentes sujeitos a abstinência intensa de álcool ou benzodiazepinas, doentes atualmente em dependência de opiáceos crónicos ou agonistas opiáceos (ver secção 4.3).

A administração da associação naltrexona/bupropiom a doentes tratados concomitantemente com levodopa ou amantadina deve ser feita com precaução. Dados clínicos limitados sugerem uma incidência mais elevada de reações adversas (por exemplo, náuseas, vómitos e reações neuropsiquiátricas adversas – ver secção 4.8) em doentes tratados concomitantemente com bupropiom e levodopa ou amantadina.

A administração da associação naltrexona/bupropiom com inibidores ou indutores da UGT 1A2 e 2B7 deve ser feita com precaução, uma vez que estes podem alterar a exposição da naltrexona.

A associação naltrexona/bupropiom não foi estudada em conjunção com bloqueadores alfa-adrenérgicos ou clonidina.

Como o bupropiom é extensamente metabolizado, aconselha-se precaução quando a associação naltrexona/bupropiom é coadministrada com medicamentos conhecidos por inibir o metabolismo (por exemplo, valproato), visto que estes podem afetar a sua eficácia clínica e segurança.

A associação naltrexona/bupropiom deve ser tomada preferencialmente com alimentos, visto saber-se que tanto as concentrações plasmáticas da naltrexona como as do bupropiom aumentam com a ingestão de alimentos, e os dados de segurança e eficácia clínica obtidos nos ensaios clínicos são baseados na administração com alimentos.

4.6     Fertilidade, gravidez e aleitamento

Gravidez

A quantidade de dados sobre a utilização da associação naltrexona/bupropiom em mulheres grávidas é limitada ou inexistente. A associação não foi testada em estudos de toxicidade reprodutiva. Estudos realizados com naltrexona em animais revelaram toxicidade reprodutiva (ver secção 5.3); estudos realizados com bupropiom em animais não revelam evidências claras de danos a nível reprodutivo. Desconhece-se o potencial risco para o ser humano.

A associação naltrexona/bupropiom não deve ser utilizada durante a gravidez ou em mulheres que estão a tentar engravidar.

Amamentação

A naltrexona, o bupropiom e os seus metabolitos, são excretados no leite humano.

Dado que a informação sobre a exposição sistémica à associação de naltrexona/bupropiom em recém-nascidos/lactentes é limitada,  o risco para os recém-nascidos/lactentes não pode ser excluído. A associação de naltrexona/bupropiom não deve ser utilizada durante a amamentação.

Fertilidade

Não existem dados sobre a fertilidade decorrentes da utilização combinada de naltrexona e bupropiom. Não foi observado efeito sobre a fertilidade em estudos de toxicidade reprodutiva realizados com bupropiom. A administração oral de naltrexona a ratos causou um aumento significativo de pseudogravidez e uma redução na taxa de gravidez com aproximadamente 30 vezes a dose de naltrexona fornecida pela associação naltrexona/bupropiom. Desconhece-se a relevância destas observações no que diz respeito à fertilidade humana (ver secção 5.3).

4.7     Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

Os efeitos da associação naltrexona/bupropiom sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas são reduzidos. Durante a condução ou utilização de máquinas, deve ser tido em consideração que podem ocorrer tonturas durante o tratamento (ver secção 4.8).

4.8       Efeitos indesejáveis

Resumo do perfil de segurança

A segurança da associação naltrexona/bupropiom foi avaliada em cinco estudos de dupla ocultação, controlados com placebo, realizados em 4.754 indivíduos com excesso de peso ou obesos (3.239 indivíduos tratados com a associação naltrexona/bupropiom e 1.515 indivíduos tratados com placebo) ao longo de um período de tratamento até 56 semanas.

Nos estudos clínicos, 23,8% dos indivíduos tratados com a associação naltrexona/bupropiom e 11,9% dos indivíduos tratados com placebo descontinuaram o tratamento devido a um acontecimento adverso. As reações adversas mais frequentes para a associação naltrexona/bupropiom foram náuseas, obstipação, vómitos, tonturas e xerostomia. As reações adversas mais frequentes que levaram à descontinuação da associação naltrexona/bupropiom foram náuseas, cefaleias, tonturas e vómitos.

Lista tabelar das reações adversas

Reações adversas notificadas com a associação de dose fixa

O perfil de segurança da associação naltrexona/bupropiom (NB) abaixo apresentado baseia-se em estudos clínicos realizados com a associação de dose fixa (reações adversas numa incidência de pelo menos 0,1% e duas vezes a do placebo). A lista abaixo também fornece informação sobre as reações adversas dos componentes individuais naltrexona (N) e bupropiom (B) identificadas nos respetivos RCMs aprovados.

As frequências das reações adversas estão convencionadas da seguinte forma: Muito frequentes (≥1/10), Frequentes (≥1/100, <1/10), Pouco frequentes (≥1/1.000, <1/100), Raros (≥1/10.000, <1/1.000), Muito raros (<1/10.000), Desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).

Tabela 1.

Reações adversas notificadas em indivíduos que receberam a associação naltrexona/bupropiom, naltrexona e bupropiom.

Descrição das reações adversas selecionadas

Convulsões: A incidência de convulsões com naltrexona/bupropiom durante o ciclo do programa clínico foi de 0,06% (2/3.239 indivíduos). Entre o grupo de indivíduos tratados com naltrexona/bupropiom, ambos os casos de convulsões foram considerados graves e levaram à descontinuação do tratamento (ver secção 4.4). Não houve casos de convulsões no grupo placebo.

Reações adversas gastrointestinais: A grande maioria dos indivíduos tratados com naltrexona/bupropiom que teve náuseas notificou o acontecimento nas primeiras 4 semanas de tratamento. Os acontecimentos foram geralmente autolimitados; a maioria dos acontecimentos resolveram-se em 4 semanas e quase todos estavam resolvidos na semana 24. Similarmente, a maioria dos episódios de obstipação em indivíduos tratados com naltrexona/bupropiom foram notificados durante a fase de aumento da dose. O tempo até à resolução da obstipação foi similar entre indivíduos tratados com naltrexona/bupropiom e os indivíduos tratados com placebo. Aproximadamente metade dos indivíduos tratados com naltrexona/bupropiom que tiveram vómitos notificaram o acontecimento pela primeira vez durante a fase de aumento da dose. O tempo até à resolução dos vómitos foi tipicamente rápido (no prazo de uma semana) e quase todos os acontecimentos resolveram-se em 4 semanas. A incidência destas reações adversas gastrointestinais frequentes com naltrexona/bupropiom versus placebo foi a seguinte: náuseas (31,8% vs 6,7%), obstipação (18,1% vs 7,2%) e vómitos (9,9% vs 2,9%). A incidência de náuseas graves, obstipação grave e vómitos graves foi baixa, mas foi mais elevada em indivíduos tratados com naltrexona/bupropiom, comparativamente a indivíduos tratados com placebo (náuseas graves: naltrexona/bupropiom 1,9%, placebo <0,1%; obstipação grave: naltrexona/bupropiom 1,90,6%, placebo 0,1%; vómitos graves: naltrexona/bupropiom 0,7%, placebo 0,3%). Nenhum episódio de náuseas, obstipação ou vómitos foi considerado clinicamente perigoso.

Outras reações adversas frequentes: A maioria dos indivíduos tratados com naltrexona/bupropiom que notificaram tonturas, cefaleias, insónias ou xerostomia, notificaram pela primeira vez estes acontecimentos durante a fase de aumento da dose. A xerostomia pode estar associada a dor de dentes e cáries dentárias; no subgrupo de doentes com xerostomia, foi observada uma maior incidência de dor de dentes e cáries dentárias em indivíduos tratados com naltrexona/bupropiom, comparativamente a indivíduos tratados com placebo. A incidência de cefaleia grave, tonturas graves e insónia grave foi baixa, mas foi mais elevada em indivíduos tratados com naltrexona/bupropiom, comparativamente a indivíduos tratados com placebo (cefaleia grave: naltrexona/bupropiom 1,1%, placebo 0,3%; tonturas graves: naltrexona/bupropiom 0,6%, placebo 0,2%; insónia grave: naltrexona/bupropiom 0,4%, placebo <0,1%). Nenhum episódio de tonturas, xerostomia, cefaleias ou insónias em indivíduos tratados com naltrexona/bupropiom foi considerado clinicamente perigoso.

Doentes idosos

Os doentes idosos podem ser mais sensíveis a algumas das reações adversas relacionadas com o sistema nervoso central, causadas pela associação naltrexona/bupropiom (principalmente tonturas e tremores). Há uma incidência acrescida de distúrbios gastrointestinais nos grupos etários mais altos. Os acontecimentos frequentes que levaram à descontinuação entre os idosos foram náuseas, vómitos, tonturas e obstipação.

Diabetes tipo 2

Os doentes com diabetes tipo 2 tratados com naltrexona/bupropiom demonstraram uma incidência mais elevada de acontecimentos adversos gastrointestinais, principalmente náuseas, vómitos e diarreia, do que os indivíduos sem diabetes. Os doentes com diabetes tipo 2 podem estar mais propensos a estes acontecimentos devido à utilização concomitante de medicamentos (por exemplo, metformina) ou podem estar mais propensos a ter distúrbios gastrointestinais subjacentes (por exemplo, gastroparésia) predispondo para sintomas gastrointestinais.

Insuficiência renal

Os doentes com insuficiência renal moderada tiveram uma maior incidência de reações adversas gastrointestinais e relacionadas com o sistema nervoso central, pelo que estes doentes tiveram geralmente uma tolerabilidade mais baixa a naltrexona/bupropiom numa dose diária total de 32 mg de naltrexona / 360 mg de bupropiom, que se pensa ser devida a concentrações plasmáticas mais elevadas de metabolitos ativos. Os tipos de acontecimentos de tolerabilidade foram similares aos acontecimentos observados em doentes com função renal normal (ver secções 4.2, 4.4 e 5.2).

Notificação de suspeitas de reações adversas

A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas diretamente ao INFARMED, I.P.:

INFARMED, I.P.

Direção de Gestão do Risco de Medicamentos

Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53

1749-004 Lisboa

Tel: +351 21 798 73 73

Linha do Medicamento: 800222444 (gratuita)

Sítio da internet: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/submissaoram

E-mail: farmacovigilancia@infarmed.pt

4.9     Sobredosagem

Experiência de sobredosagem humana

Não há experiência clínica de sobredosagem com a associação de bupropiom e naltrexona. A dose diária máxima da associação de bupropiom e naltrexona, administrada em ensaios clínicos, continha 50 mg de cloridrato de naltrexona e 400 mg de cloridrato de bupropiom. As implicações clínicas mais graves da sobredosagem da associação de bupropiom e naltrexona estão relacionadas com o bupropiom.

Bupropiom

Foi notificada a ingestão aguda de doses que excederam 10 vezes a dose terapêutica máxima de bupropiom (equivalente a aproximadamente 8 vezes a dose diária recomendada de naltrexona/bupropiom). Foram notificadas convulsões em aproximadamente um terço destes casos de sobredosagem. Outras reações graves notificadas com sobredosagens de bupropiom administrado em monoterapia incluíram alucinações, perda de consciência, taquicardia sinusal e alterações no ECG, como perturbações de condução (incluindo prolongamento do QRS) ou arritmias. Foram notificados episódios de febre, rigidez muscular, rabdomiólise, hipotensão, torpor, coma e falência respiratória, principalmente quando o bupropiom fez parte de sobredosagens com múltiplos fármacos.

Embora a maioria dos indivíduos tenha recuperado sem sequelas, foram notificadas mortes associadas a sobredosagens com bupropiom em monoterapia em indivíduos que ingeriram grandes quantidades do fármaco.

Naltrexona

A experiência com sobredosagens de naltrexona em monoterapia em humanos é limitada. Num estudo, indivíduos que receberam 800 mg de cloridrato de naltrexona por dia (equivalente a 25 vezes a dose diária recomendada de naltrexona/bupropiom) ao longo de uma semana não evidenciaram sinais de toxicidade.

Tratamento da sobredosagem

Devem ser asseguradas uma via aérea adequada, oxigenação e ventilação. A frequência cardíaca e os sinais vitais devem ser monitorizados. Também se recomenda a monitorização via EEG durante as primeiras 48 horas pós-ingestão. Também se recomendam medidas de suporte geral e sintomáticas. Não se recomenda a indução de emese.

Deve ser administrado carvão ativado. Não há experiência com a utilização de diurese forçada, diálise, hemoperfusão ou exsanguineotransfusão no tratamento de sobredosagens com a associação de bupropiom e naltrexona. Não são conhecidos antídotos específicos para a associação de bupropiom e naltrexona.

Devido ao risco convulsivo relacionado com a dose de bupropiom, deve ser considerada a hospitalização após uma suspeita de sobredosagem com naltrexona/bupropiom. Com base em estudos realizados em animais, é recomendado que as convulsões sejam tratadas com a administração de benzodiazepinas por via intravenosa e outras medidas de suporte, consoante a necessidade.

5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1     Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: Preparados antiobesidade de ação central, código ATC: A08AA62 Bupropiom e naltrexona.

Mecanismo de ação e efeitos farmacodinâmicos

Os efeitos neuroquímicos exatos de supressão do apetite pela associação naltrexona/bupropiom não são totalmente conhecidos. O fármaco tem dois componentes: naltrexona, um antagonista opiáceo mu, e bupropiom, um fraco inibidor da dopamina neuronal e da reabsorção da norepinefrina. Estes componentes afetam duas áreas principais do cérebro, especificamente o núcleo arqueado do hipotálamo e o sistema de recompensa dopaminérgico mesolímbico.

No núcleo arqueado do hipotálamo, o bupropiom estimula os neurónios pró-opiomelanocortina (POMC) que libertam a hormona estimulante de melanócitos alfa (α‑MSH) que, por sua vez, se liga e estimula o recetor 4 da melanocortina (MC4‑R). Quando a α‑MSH é libertada, os neurónios POMC libertam simultaneamente β‑endorfina, um agonista endógeno dos recetores opiáceos mu. A ligação da β‑endorfina aos recetores opiáceos mu nos neurónios POMC medeia um feedback negativo sobre os neurónios POMC, levando a uma diminuição na libertação da α‑MSH. É esperado que o bloqueio deste feedback inibitório com naltrexona facilite uma ativação mais potente e mais duradoura dos neurónios POMC, amplificando assim os efeitos do bupropiom sobre o equilíbrio energético. Dados pré-clínicos sugerem que a naltrexona e o bupropiom podem ter efeitos mais do que aditivos nesta região para reduzir a ingestão de alimentos, quando são administrados concomitantemente.

Eficácia clínica e segurança

Os efeitos da associação naltrexona/bupropiom na perda de peso, manutenção do peso, perímetro abdominal, composição do corpo, marcadores relacionados com a obesidade para os parâmetros cardiovasculares e metabólicos e as avaliações efetuadas pelos doentes foram analisados em estudos clínicos de obesidade de Fase 2 e Fase 3, com dupla ocultação e controlados com placebo (intervalo de IMC: 27‑45 kg/m²) e duração de 16 a 56 semanas, randomizados para cloridrato de naltrexona (16 a 50 mg/dia) e/ou para cloridrato de bupropiom (300 a 400 mg/dia) ou placebo.

Efeito sobre a perda de peso e manutenção de peso

Foram realizados quatro estudos de obesidade de Fase 3, multicêntricos, com dupla ocultação e controlados com placebo (NB‑301, NB‑302, NB‑303 e NB‑304) para avaliar o efeito da associação naltrexona/bupropiom em conjunção com alterações no estilo de vida, em 4.536 indivíduos randomizados para tomarem naltrexona/bupropiom ou placebo. O tratamento foi iniciado com um período de aumento da dose. Três destes estudos (NB‑301, NB‑302 e NB‑304) determinaram o principal endpoint às 56 semanas, e 1 estudo (NB-303) determinou o principal endpoint na semana 28, mas continuou até às 56 semanas. Os estudos NB-301, NB-303 e NB-304 incluíram formação periódica nos locais de estudo para reduzir o consumo calórico e aumentar a atividade física, enquanto o estudo NB-302 incluiu um programa intensivo de mudança de comportamento constituído por 28 sessões de aconselhamento em grupo ao longo de um período de 56 semanas, assim como a prescrição de uma dieta rigorosa e regime de exercício físico. O estudo NB-304 avaliou indivíduos com diabetes Tipo 2 que não atingiram o objetivo glicémico de HbA1c<7% (53 mmol/mol) com agentes antidiabéticos orais ou apenas com dieta e exercício. O estudo NB-303 incluiu uma nova randomização de forma oculta e a adição de uma dose mais elevada de naltrexona (48 mg de cloridrato de naltrexona/360 mg de cloridrato de bupropiom) na semana 28 para metade do grupo de indivíduos no grupo de tratamento ativo, que não responderam adequadamente ao tratamento, e, como tal, o principal endpoint para comparar a alteração de peso com 32 mg de cloridrato de naltrexona/360 mg de cloridrato de bupropiom versus placebo foi avaliado na semana 28.

Da população total de 4.536 indivíduos dos estudos de Fase 3 com naltrexona/bupropiom, 25% tinham hipertensão, 33% níveis de glicemia em jejum ≥100 mg/dl (5,6 mmol/l) no ponto basal, 54% dislipidemia à entrada para o estudo e 11%  diabetes tipo 2.

Nos estudos de Fase 3 combinados, a idade média foi 46 anos, 83% eram mulheres, 77% eram brancos, 18% eram negros e 5% pertenciam a outras raças. O IMC médio basal foi 36 kg/m² e o perímetro abdominal médio110 cm. Os dois endpoints co-principais foram a alteração percentual do peso corporal do ponto basal e a proporção de indivíduos que atingiram ≥5% de perda  de peso corporal total. Os resumos de dados da alteração média no peso corporal refletem a população “Intenção de Tratar” (ITT), definida como indivíduos que foram randomizados, tiveram uma medição do peso corporal basal e tiveram, pelo menos, uma medição do peso corporal pós-período basal durante a fase de tratamento definida, usando uma análise da última observação realizada (LOCF – last observation carried forward), assim como uma análise completa. Resumos da proporção de indivíduos que atingiram ≥5% ou ≥10% de redução no peso corporal utilizam uma análise da última observação realizada no ponto basal (BOCF – baseline observation carried forward) de todos os indivíduos randomizados. A adesão geral foi semelhante entre ensaios e entre grupos de tratamento. As taxas de adesão ao tratamento para os estudos integrados de Fase 3 foram: 67% NB versus 74% Placebo às 16 semanas, 63% NB versus 65% Placebo às 26 semanas, 55% NB versus 55% Placebo às 52 semanas.

Como descrito na Tabela 2, no estudo NB-301, os indivíduos tiveram uma percentagem média de perda de peso de -5,4% durante o tratamento com naltrexona/bupropiom, comparativamente aos -1,3% dos doentes tratados com placebo. Foi observada mais frequentemente uma perda de peso de, pelo menos, 5% do peso corporal no ponto basal em indivíduos tratados com naltrexona/bupropiom (31%) comparativamente ao placebo (12%) (Tabela 3). Foi observada uma perda de peso mais acentuada no grupo de indivíduos que completaram 56 semanas de tratamento com naltrexona/bupropiom (-8,1%), comparativamente ao placebo (-1,8%). Resultados comparáveis foram observados no estudo NB-303, caracterizado por um desenho similar, com uma perda de peso significativa observada nos indivíduos tratados com naltrexona/bupropiom, comparativamente ao placebo, no principal endpoint na semana 28, e mantida ao longo de um período de 56 semanas desde o ponto basal (Tabela 3).

A associação naltrexona/bupropiom também foi avaliada em associação com o programa de aconselhamento intensivo de mudança de comportamento no estudo NB-302. Consequentemente, houve uma maior perda de peso média desde o ponto basal no tratamento com naltrexona/bupropiom (-8,1%), comparativamente ao estudo NB-301 (-5,4%) na semana 56, e com o placebo (-4,9%), comparativamente ao estudo NB-301 (-1,3%).

Os efeitos do tratamento observados em indivíduos obesos e com excesso de peso com diabetes mellitus tipo 2 (Estudo NB-304) foram de certa forma menos acentuados que os observados nos outros estudos de Fase 3. Nesta população, a associação naltrexona/bupropiom (-3,7%) foi significativamente (p<0.001) mais eficaz do que o tratamento com placebo (-1,7%).

Tabela 2.

Perda de peso média (% de alteração) desde o ponto basal à Semana 56 nos Estudos de Fase 3 com naltrexona/bupropiom NB‑301, NB‑302 e NB‑304 e desde o ponto basal à Semana 28 no Estudo de Fase 3 NB‑303

As percentagens de indivíduos com uma perda de peso corporal ≥5% ou ≥10% desde o ponto basal foram superiores com a associação naltrexona/bupropiom, comparativamente ao placebo, em todos os quatro ensaios de obesidade de Fase 3 (Tabela 3).

Tabela 3.

Percentagem (%) de indivíduos a perder ≥5% e ≥10% do peso corporal desde o ponto basal à Semana 56 nos Estudos de Fase 3 NB‑301, NB‑302 e NB‑304 e desde o ponto basal à Semana 28 no Estudo de Fase 3 NB‑303

Dos indivíduos com dados observados na semana 16 nos quatro ensaios clínicos de Fase 3, 50,8% dos indivíduos randomizados para receber naltrexona/bupropiom tinham perdido ≥5% do seu peso corporal basal, comparativamente a 19,3% dos indivíduos tratados com placebo (respondedores à semana 16). A um ano, a perda de peso média (usando a metodologia LOCF) entre os respondedores à semana 16, que receberam naltrexona/bupropiom, foi de 11,3% com 55% a perder ≥10% do peso corporal. Adicionalmente, os respondedores à semana 16 que receberam naltrexona/bupropiom tiveram uma taxa elevada de retenção, com 87% a completar 1 ano de tratamento. O limiar de perda de peso de ≥5% na semana 16 teve um valor preditivo positivo de 86,4% e um valor preditivo negativo de 84,8%, para determinar se um indivíduo tratado com naltrexona/bupropiom atingiria, pelo menos, 5% de perda de peso na semana 56. Os doentes que não satisfizeram os primeiros critérios de resposta não demonstraram ter uma tolerabilidade acrescida ou questões de segurança relativamente aos doentes que tiveram uma resposta inicial favorável.

Efeito sobre os parâmetros cardiovasculares e metabólicos

Foram observadas melhorias no perímetro abdominal (incluindo em indivíduos com diabetes  tipo 2), triglicéridos, HDL-C e rácio de LDL-C/HDL-C para doentes tratados com naltrexona/bupropiom versus placebo em todos os estudos de Fase 3 (Tabela 4). Foram observadas melhorias nos triglicéridos, HDL-C e rácio de LDL-C/HDL-C nos doentes tratados com naltrexona/bupropiom diagnosticados com dislipidemia no ponto basal, independentemente do tratamento da dislipidemia. As alterações na média da pressão arterial são descritas na secção 4.4. Além disso, nos indivíduos que não tinham diabetes de tipo 2, houve reduções na insulina em jejum e na HOMA-IR, uma medida de resistência à insulina, em doentes tratados com naltrexona/bupropiom.

Efeitos sobre o controlo glicémico em doentes obesos com diabetes tipo 2

Após 56 semanas de tratamento de indivíduos com diabetes Tipo 2 (NB-304), a associação naltrexona/bupropiom demonstrou melhorias nos parâmetros de controlo glicémico, comparativamente ao placebo (Tabela 4). Foi observada uma melhoria mais acentuada da HbA1c comparativamente ao placebo, na primeira pesagem pós-ponto basal (semana 16, p<0,001). A alteração média de HbA1c desde o ponto basal até à semana 56 foi de -0,63% para os indivíduos tratados com naltrexona/bupropiom comparativamente a -0,14% nos indivíduos tratados com placebo (p<0,001). Em indivíduos com HbA1c >8% (64 mmol/mol) no ponto basal, as alterações de HbA1c no endpoint foram de -1,1% e de -0,5% para a associação naltrexona/bupropiom e para o placebo, respetivamente. Foram observadas melhorias na glucose em jejum, insulina em jejum, HOMA-IR e na percentagem de indivíduos a necessitar de antidiabéticos de resgate para a diabetes no grupo dos doentes tratados com naltrexona/bupropiom versus placebo.

Tabela 4.

Alteração nos parâmetros cardiovasculares e metabólicos desde o ponto basal até à semana 56 nos Estudos de Fase 3 NB 301, NB 302 e NB-304 e desde o ponto basal até à semana 28 no Estudo de Fase 3 NB 303

Efeito sobre a composição do corpo

Num subgrupo de indivíduos, a composição do corpo foi calculada através da absorciometria de raio-X de energia dupla (DEXA) (naltrexona/bupropiom = 79 indivíduos e placebo = 45 indivíduos) e de tomografia computorizada (TAC) multicorte (naltrexona/bupropiom = 34 indivíduos e placebo = 24 indivíduos). A avaliação DEXA demonstrou que o tratamento com naltrexona/bupropiom esteve associado a maiores reduções desde o ponto basal na gordura corporal total e no tecido adiposo visceral do que o placebo. Como esperado, os doentes tratados com naltrexona/bupropiom tiveram um aumento médio da percentagem total de massa corporal magra desde o ponto basal mais elevado do que os indivíduos tratados com placebo. Estes resultados sugerem que a maioria da perda de peso total se deveu a uma redução no tecido adiposo, incluindo tecido adiposo visceral.

População pediátrica

A Agência Europeia de Medicamentos diferiu a obrigação de apresentação dos resultados dos estudos com Mysimba em um ou mais subgrupos da população pediátrica no tratamento da obesidade (ver secção 4.2 para informação sobre utilização pediátrica). A associação naltrexona/bupropiom não deve ser utilizada em crianças e adolescentes.

5.2     Propriedades farmacocinéticas

Os resultados de um estudo de biodisponibilidade relativa de dose única em indivíduos saudáveis demonstrou que os comprimidos de naltrexona/bupropiom, quando a dose é ajustada, são bioequivalentes, com base na razão média da AUC_0-∞ e intervalos de confiança de 90%, aos comprimidos de libertação imediata (LI) de naltrexona ou aos comprimidos de libertação prolongada (LP) de bupropiom administrados em monoterapia.

Absorção:

Após uma única administração oral de comprimidos de naltrexona/bupropiom a indivíduos saudáveis, as concentrações máximas de naltrexona e bupropiom ocorreram aproximadamente 2 e 3 horas após a administração de naltrexona / bupropiom, respetivamente. Não houve diferenças na biodisponibilidade, medida pela AUC, da naltrexona ou do bupropiom quando administradas em associação, comparativamente à administração em monoterapia de cada substância. No entanto, dada a natureza prolongada da libertação farmacológica da associação naltrexona/bupropiom, a C_max da naltrexona foi acentuadamente reduzida comparativamente aos 50 mg de cloridrato de naltrexona LI administrados em monoterapia (uma diferença de cerca de 2 vezes após ajuste da dose). A C_max do bupropiom da associação naltrexona/bupropiom (180 mg de cloridrato de bupropiom) foi equivalente à C_max do bupropiom LP (150 mg de cloridrato de bupropiom), indicando que a C_max do bupropiom atingida com a associação naltrexona/bupropiom (360 mg de cloridrato de bupropiom/dia) é comparável à atingida com o bupropiom LP disponível no mercado (300 mg de cloridrato de bupropiom/dia) administrada em monoterapia.

A naltrexona e o bupropiom são bem absorvidos pelo trato gastrointestinal (>90% absorvidas). No entanto, a naltrexona tem um efeito de primeira passagem significativo, limitando assim a biodisponibilidade sistémica, com apenas 5-6% a atingir a circulação sistémica intactos.

Efeito dos alimentos:

Quando a associação de naltrexona/bupropiom foi administrada com uma refeição com um elevado teor de gordura, a AUC e a C_max da naltrexona aumentou 2,1 vezes e 3,7 vezes e a AUC e a C_max do bupropiom aumentou 1,4 vezes e 1,8 vezes, respetivamente. Em estado estacionário, o efeito dos alimentos resultou em aumentos da AUC e da C_max de 1,7 e 1,9 vezes para a naltrexona e de1,1 e 1,3 vezes para o bupropiom, respetivamente. A experiência clínica incluiu condições prandiais variáveis e sustenta a toma dos comprimidos de naltrexona/bupropiom com alimentos.

Distribuição:

O volume médio de distribuição em estado estacionário da naltrexona e bupropiom oral, administrados como associação de naltrexona/bupropiom, V_ss/F, foi de 5.697 litros e 880 litros, respetivamente.

A ligação às proteínas plasmáticas não é extensa para a naltrexona (21%) ou para o bupropiom (84%), indicando um baixo potencial para interações medicamentosas por deslocamento.

Biotransformação e eliminação:

Após administração oral única de comprimidos de naltrexona/bupropiom a indivíduos saudáveis, a semivida de eliminação média T_½ foi de aproximadamente 5 horas para a naltrexona e de 21 horas para o bupropiom.

Naltrexona

O principal metabolito da naltrexona é o 6-beta-naltrexol. Apesar de ser menos potente, o 6-beta-naltrexol é eliminado mais lentamente e, por conseguinte, circula em concentrações mais elevadas do que a naltrexona. A naltrexona e o 6-beta-naltrexol não são metabolizados pelas enzimas do citocromo P450, e os estudos in vitro indicam que não há potencial para a inibição ou indução de isoenzimas importantes. A naltrexona é metabolizada principalmente em 6‑beta‑naltrexol pelas dihidrodiol desidrogenases (DD1, DD2 e DD4). Outras grandes vias metabólicas são a formação dos metabolitos 2‑hidroxi‑3‑O‑metilnaltrexona e 2‑hidroxi‑3‑O‑metil‑6‑beta‑naltrexol, que se pensa serem mediados pelas catecol‑O‑metiltransferases (COMT) e glucoronidação, que se pensa ser mediada por UGT1A1 e UGT2B7.

A naltrexona e os seus metabolitos são excretados principalmente pelos rins (37 a 60% da dose). O valor derivado para a excreção renal da naltrexona após administração oral, ajustando para a ligação às proteínas plasmáticas, é de 89 ml/minuto. Desconhece-se a enzima responsável pela principal via de eliminação. A excreção fecal é uma via de eliminação menor.

Bupropiom

O bupropiom é extensamente metabolizado em três metabolitos ativos: hidroxibupropiom, treohidrobupropiom e eritrohidrobupropiom. Os metabolitos possuem semividas de eliminação mais prolongadas que o bupropiom e acumulam-se em maior extensão. Achado in vitro sugerem que a CYP2B6 é a principal isoenzima envolvida na formação do hidroxibupropiom, enquanto as CYP1A2, 2A6, 2C9, 3A4 e 2E1 estão menos envolvidas. Em contraste, a formação do treohidrobupropiom foi notificada na literatura como sendo mediada pela 11‑beta‑hidroxisteroide desidrogenase 1. Desconhece-se a via metabólica responsável pela formação da eritrohidrobupropiom.

O bupropiom e os seus metabolitos inibem a CYP2D6. A ligação às proteínas plasmáticas do hidroxibupropiom é semelhante à do bupropiom (84%), enquanto os outros dois metabolitos têm aproximadamente metade da ligação.

Após a administração oral de 200 mg de cloridrato de bupropiom ¹⁴C em seres humanos, 87% e 10% da dose radioativa foram recuperados na urina e nas fezes, respetivamente. A fração da dose oral de bupropiom excretada sob a forma inalterada foi 0,5%, um achado consistente com o extenso metabolismo do bupropiom.

Acumulação:

Após a administração de naltrexona/bupropiom, duas vezes ao dia, a naltrexona não se acumula, enquanto que o 6-beta-naltrexol se acumula com o tempo. Com base na sua semivida, estima-se que o 6-beta-naltrexol atinja concentrações em estado estacionário em aproximadamente 3 dias. Os metabolitos do bupropiom (e em menor extensão o bupropiom não metabolizado) acumulam-se e atingem concentrações de estado estacionário em aproximadamente uma semana. Não foi realizado nenhum estudo a comparar a AUC ou a C_max dos comprimidos de libertação prolongada de naltrexona/bupropiom com o bupropiom LP ou a naltrexona LI administrados em monoterapia, num cenário de doses múltiplas (isto é, em condições de estado estacionário).

Populações especiais

Género e raça: Uma análise combinada dos dados da naltrexona/bupropiom não revelou quaisquer diferenças significativas relacionadas com o género ou raça nos parâmetros farmacocinéticos do bupropiom ou naltrexona. No entanto, só os indivíduos de raça caucasiana ou negra foram investigados de forma significativa. Não é necessário qualquer ajuste de dose com base no género ou raça.

Idosos: A farmacocinética da naltrexona/bupropiom não foi avaliada na população idosa. Como a naltrexona e os produtos metabólicos do bupropiom são excretados na urina, e os idosos são mais propensos a ter uma função renal diminuída, é necessária precaução na escolha da dose e pode ser útil vigiar a função renal. A associação naltrexona/bupropiom não é recomendada em doentes com mais de 75 anos.

Fumadores: Os dados da análise combinada de naltrexona/bupropiom não revelaram diferenças significativas nas concentrações plasmáticas de bupropiom ou naltrexona nos fumadores, comparativamente aos não fumadores. Os efeitos do tabaco na farmacocinética do bupropiom foram estudados em 34 voluntários saudáveis de ambos os sexos; 17 eram fumadores crónicos e 17 eram não fumadores. Após a administração oral de uma dose única de 150 mg de cloridrato de bupropiom, não houve quaisquer diferenças estatisticamente significativas na C_max, semivida, T_max, AUC ou depuração do bupropiom ou dos seus metabolitos ativos entre fumadores e não fumadores.

Insuficiência hepática: Não há dados farmacocinéticos disponíveis sobre a associação naltrexona/bupropiom em doentes com insuficiência hepática. Com base na informação disponível na literatura publicada e na rotulagem dos medicamentos existentes para cada um dos componentes, a exposição sistémica é significativamente mais elevada para o bupropiom e para os seus metabolitos (duas a três vezes mais) e para a naltrexona e para os seus metabolitos (até 10 vezes mais) em indivíduos com cirrose que apresentem insuficiência hepática moderada a grave. A associação naltrexona/bupropiom é contraindicada em doentes com insuficiência hepática grave e não é recomendada em doentes com insuficiência hepática ligeira ou moderada.

Insuficiência renal: Foi realizado um estudo farmacocinético de dose única para a associação naltrexona/bupropiom em indivíduos com insuficiência renal ligeira, moderada e grave, em comparação com indivíduos com função renal normal. Os resultados deste estudo demonstraram que a área sob a curva da naltrexona plasmática e metabolitos e para o bupropiom plasmático e metabolitos teve um aumento menor do que o dobro em doentes com insuficiência renal moderado e grave, e foram observados aumentos menores em doentes com insuficiência renal ligeira. Com base nestes resultados, não existem recomendações de ajuste de dose para doentes com insuficiência renal ligeira. Para doentes com insuficiência renal moderada ou grave, a dose diária máxima recomendada para naltrexona/bupropiom deverá ser reduzida (ver secção 4.2). A associação naltrexona/bupropiom é contraindicada em doentes com insuficiência renal terminal (ver secção 4.3).

5.3     Dados de segurança pré-clínica

Os efeitos da utilização combinada de bupropiom e naltrexona não foi estudada em animais.

Os dados não clínicos dos componentes individuais não revelam perigo especial para os seres humanos, com base nos estudos convencionais de segurança, farmacologia, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade e potencial carcinogénico. Apenas se observaram quaisquer efeitos em estudos não clínicos a partir de níveis de exposição considerados suficientemente em excesso relativamente ao nível máximo de exposição humana, indicando pouca relevância para a utilização clínica. No entanto, há algumas provas de hepatotoxicidade com o aumento da dose, visto que foram detetadas subidas reversíveis das enzimas hepáticas nos seres humanos com doses terapêuticas e com doses mais elevadas (ver secções 4.4 e 4.8). Foram observadas alterações hepáticas em estudos realizados com bupropiom em animais, mas estas refletem a ação de um indutor das enzimas hepáticas. Com as doses recomendadas para os seres humanos, o bupropiom não induz o seu próprio metabolismo. Isto sugere que os achados hepáticos em animais de laboratório têm apenas relevância limitada na avaliação e determinação do risco do bupropiom.

Toxicidade reprodutiva:

A naltrexona (100 mg/kg/dia, aproximadamente 30 vezes a dose de naltrexona na associação naltrexona/bupropiom numa base de mg/m²) causou um aumento significativo de pseudogravidez no rato. Também ocorreu uma diminuição na taxa de gravidez dos ratos fêmeas acasalados. Não houve qualquer efeito sobre a fertilidade masculina com este nível de dosagem. Desconhece-se a relevância destas observações para a fertilidade humana.

A naltrexona demonstrou ter um efeito embriocida nos ratos tratados com 100 mg/kg/dia de naltrexona (30 vezes a dose de naltrexona/bupropiom) antes e durante a gestação, e nos coelhos tratados com 60 mg/kg/dia de naltrexona (36 vezes a dose de naltrexona/bupropiom) durante o período de organogénese.

Um estudo de fertilidade realizado com bupropiom em ratos, com doses até 300 mg/kg/dia, ou 8 vezes a dose de bupropiom fornecida pela associação naltrexona/bupropiom, não revelou quaisquer indícios de fertilidade comprometida.

Genotoxicidade:

A naltrexona obteve resultados negativos nos seguintes estudos de genotoxicidade in vitro: ensaio de mutação reversa bacteriana (teste de Ames), ensaio de translocação hereditária, ensaio de troca das cromátides irmãs nas células CHO e teste de mutação génica do linfoma em ratinhos. A naltrexona também obteve resultados negativos num ensaio in vivo do micronúcleo em ratinhos. Pelo contrário, a naltrexona obteve resultados positivos nos seguintes ensaios: ensaio da frequência recessiva letal na Drosophila, teste de deteção de danos não específicos no ADN com E. coli e células WI-38 e urianálise para resíduos de histidina metilada. A relevância clínica destes achados ambíguos é desconhecida.

Os dados de genotoxicidade indicam que o bupropiom é um mutagénio bacteriano fraco, mas não um mutagénio para os mamíferos e, por conseguinte, não levanta preocupações como agente genotóxico humano. Estudos realizados em ratos e ratinhos confirmam a ausência de carcinogenicidade nestas espécies.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1     Lista dos excipientes

Núcleo do comprimido:

Cloridrato de cisteína

Celulose microcristalina

Hidroxipropilcelulose

Estearato de magnésio

Lactose anidra

Lactose mono-hidratada

Crospovidona Tipo A

Laca de alumínio de carmim de índigo (E132)

Hipromelose

Edetato dissódico

Dióxido de silicone coloidal

Revestimento por película:

Álcool polivinílico

Dióxido de titânio (E171)

Macrogol 3350

Talco

Laca de alumínio de carmim índigo (E132)

6.2     Incompatibilidades

Não aplicável.

6.3     Prazo de validade

30 meses

6.4     Precauções especiais de conservação

Não conservar acima de 30°C.

6.5       Natureza e conteúdo do recipiente

Blisters de PVC/PCTFE/PVC/Alumínio.

Apresentação: 28, 112 comprimidos.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

6.6     Precauções especiais de eliminação

Não existem requisitos especiais para a eliminação.

7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Orexigen Therapeutics Ireland Limited

2nd Floor

Palmerston House, Fenian Street

Dublin 2

Irlanda

8. NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

EU/1/14/988/001-002

9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Data da primeira autorização: 26 março 2015

10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO

07/2018

Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos http://www.ema.europa.eu/.

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